日本地域包括ケア学会は2025年1月12日（日）第6回の大会をハイブリット方式で開催します。時間は13時30分あら17時30分まで。

この大会は「2040年に向けて第2のスタートを切る」をテーマに掲げ、これに関した基調講演やシンポジウムが予定されています。

詳しい内容および申し込み等についてはこちらをご覧の上、令和7年1月8日（水）までにお申し込み下さい。

同様に「『足』は第２の心臓」について、「血流を回す一番の主役は心臓ですが、筋肉の中に無数に走っている血管を、筋肉が収縮することによって血液の送り出しをアシストしていますが、全身の筋肉も偏りがあります。約６割から７割は下半身に集中しています。だから『足は第２の心臓と言われるわけですし、足を使うと良いです』と説明します。また江戸時代の人の一日の平均歩数は３万と言われていますが、現在推奨されている高齢者の１日の歩数は、諸説ありますが男性が７千、女性が６千５百と言われています」と話したのに続き、「１日の『歩数』・『中等度の歩行』と病気予防の関係」についても、研究データをもとにイラストを用いてわかりやすく解説すると紹介しました。

さらに「歩くことだけが歩数のカウントではないです。料理を20分すれば1400歩に相当する、などといった『歩数換算表』を使い、これを渡して朝起きてから夜寝るまでの自分の行動を足し算し、男性なら７千歩行っているか、女性なら6千5百歩に達しているか、もし足りていなければ換算表から選んだものが目標になります。このようにしてセルフマネジメントすることが非常に重要です」といった実践方法を説き、加えて身体活動の強さを示す「メッツ」にも言及。「自宅での活動も十分運動に置き換わります。そうするとIADLが目標化しやすくなります」と応用法を紹介し、講義を締めくくりました。

その後、会場からの質問にも、わかりやすく丁寧に答えて下さった三浦先生に、感謝の拍手が送られました。

自らの経験と実践に基づき、また豊富なスライドを用いて進められた研修会は、明日からの各施設での取り組みに役立つ、大変有意義な研修会となりました。

（おわり）

研修もいよいよ終わりに近づきました。株式会社リエンズ看護小規模多機能型居宅介護リエンズおよび住宅型老人ホームリエンズの管理者で、作業療法士そして介護支援専門員の三浦晃先生の講義は「セルフマネジメントに繋げるための学習」に進みました。「利用者へのアプローチも大事ですが、老健は地域貢献活動も大切ですし、加算にも関わってきます。解釈は幅広いのですが、例えば住民教育をする場合もそれに該当します。みなさんがもしそういう立場になったときに一役買えればと思い、私がいつも使っているものをいくつかピックアップしてきました。元気高齢者のフレイル予防は国の大きなテーマです。高齢者の方は自分の健康に興味、関心があります。そういう時にかぎ括弧の中に空欄を設け、『かっこの中に何が入るでしょう』と問いかけるやりかたをするといいです」と言いながら「『　　』は第２の脳！」「『　』は第２の心臓！」というスラドを示し、さらに続けました。「『手』は第２の脳、『足』は第２の心臓、ですね。シンプルにインパクトがあるキャッチーなスライドを作っておくと良いです」として「なぜ『手』は第２の脳なのか？」という解説として脳の機能局在の図や、脳の部位と身体の機能の対応関係をまとめた図として知られる「ホムンクルスの図」を示し、前頭葉は使わないと退化することや、脳の中で頭、顔、そして手を司る部分の割合が非常に大きいことから頭と手を同時に使う運動が認知機能に効果があるという話をするとのことでした。

（つづく）

「軽度者とIADL」については、まず要介護度別認定者における軽度者の割合が約7割であることに触れた上で、「この7割のうち、フレイルの要素を持っている方が約半数を占めます。この方々は適切に関われば治ります。そこをちゃんと見極めるのがデイケア、通所リハビリテーションの役割です」と、軽度者の在宅生活を支えるためにデイケアの役割が重要であることを強調。続けて要支援者のほとんどは、身の回りの動作は自立しているが、買い物などの生活行為の一部がしづらくなっていることを示すグラフを掲示し、「ADLはおおむね自立、けれどもIADLは軒並み低下していますが、ADLのうち入浴と整容動作は低下が早いです。これは理由があります。お風呂は裸ですし、多い工程を実行しなければなりません。整容動作は巧遅動作、細かい器用な動作と両手の協調動作が必要ですのでやはり低下が早いです。したがって入浴動作と整容動作をちゃんとアセスメントしていくと、ADLの負の連鎖を防ぐことができます。そして今日言いたいのは、IADL。軒並み低下していますが、ここには落とし穴があり、安易に代替えが効いてしまうので、本来できることも代替えし、『できていない』として『低下している』とされているデータも一定割合含まれています。本当にできなくなった方ばかりではありません。できているのに置き換えられているためデータが下がっている場合があるということです。つまりIADLはしっかりと能力を見極める。できるのであればしっかり目標化することが大事です」と注意を促しました。

フレイルに関しては社会的フレイル、身体的フレイル、心理的・認知的フレイルという3種類の多面的なフレイルがあることを踏まえ、フレイルの機序について「老化→併存症→IADL障害→認知・心理障害→社会的孤立→身体的フレイル」というスライドを示しながら「身体的フレイルが出る前段としてIADLの障害が出ると言われています。ここが入口ですので、軽度者についてはここをちゃんとみておくことが大事です。つまり身体的フレイルが出ている場合は、すでにIADL障害が起こっていて、社会的フレイル、心理的・認知的フレイルも起こっているというのが機序のようです。ですからもっと前の段階でIADLに触れておくことが大切です」と言葉を重ねました。

（つづく）

「ケース分類と課題分類」に関して「今日、相談員の方も来られていたら参考になるかと思って準備して来ました」と言いながら「ケースのカテゴリー化」というスライドを示しました。これは縦軸に実態について「やっている」と「やっていない」を、そして横軸に能力の「ある」と「なし」に設けたマトリクス図を描いたもの。「新規の利用者の場合はこのマトリクス図を使います。これから入る利用者はどのカテゴリーに入るか？という大雑把な状態を示します。たとえば脳梗塞後遺症が重度で寝たきりの方で能力としてやっていない、実態としてもやっていない、という場合、目標とプログラムは悪化防止と介助方法になります。次に能力がなくてやっている、という場合、目標がリスク管理になります。認知症の方が大腿骨頸部骨折で入院、本当はまだ歩けないけれど歩こうとする場合がこれに該当し、リスク管理重視となります。能力があるけれどやっていない、これは不活発由来の方、フレイルの方がそうですが、目標とプログラムは『引き出して活用する』ということ。残る『能力があって実態としてもやっている』という方の目標とプログラムは『維持・向上に努めること』になります。このように、どこにカテゴライズされるかを最初に打ち出して、具体的な情報を伝えた方が、聞く側としてはわかりやすいです。能力がない方のカテゴリーは重厚なマネジメントが必要です。支援者が手厚く関わることが大事です。これに対して能力がある方のカテゴリーでは、支援者は黒子です。後方的または側方的な立ち位置で、本人は前に立つわけです。このように最初にどのカテゴリーになるかを伝えた方がわかりやすいです」と図解。参加者は納得しながら聞いていました。

次に「課題の優先性」では、縦軸に緊急度、横軸に必要度を取った図を示し、「緊急度も必要度も共に高いところにある課題こそ、先に取り扱うべきで、そこをアピールするはケアマネージャーの役目だと思います。そうすると目標の順番付けも変わってきます」と具体例も交えながら、新規の利用者へのアプローチがわかりやすく説かれました。

（つづく）

リハビリテーション研究部会がJAアズムで10月12日に開いた2024年度の研修会。講師には株式会社リエンズ看護小規模多機能型居宅介護リエンズおよび住宅型老人ホームリエンズの管理者で、作業療法士そして介護支援専門員の三浦晃先生を仙台市からお招きしました。

「テーマ１：外部から見えた老健の見え方とは？～居宅CMを中心とした老健の見え方・活用の仕方～」に続き「テーマ２：通所リハの利用者獲得に有効な手段とは～地域で生じている課題からニーズを読み解く～」に入りました。「大きく言うと施設であっても居宅であってもケアマネジャーのやるべきことの基本は同じです。ただし施設はひとつ屋根の下、勝手を知った仲間なので手続きをひとつふたつ飛ばしても問題ありません。居宅は厳しいです。ですから今日は居宅のケアマネジャーを軸にして話します」と話し始めました。

その最初の内容は「自立支援・介護予防の考え方」。「要介護認定を受けている人のうち、要介護2以下の軽度者が約7割を占めます。このうち半分以上にフレイルの要素があると言われています。フレイルは可逆性です。『ちゃんと適切適時に介入しれば治る』というのがフレイルの定義です。ですので軽度者の半分以上はしっかりとアセスメントして適時適切に短期集中介入すると基本は良くなります。中重度者の方は目の前に現れると片麻痺、歩き方異常など、見ればわかります。しかし軽度者は見ただけではわかりにくいです。ですからしっかりと家に行ってヒヤリングすることが大事です。例えばIADLに関して『私は掃除ができなくなった』という女性がいましたが、家に行ってみるととても綺麗にしている。それで尋ねると『換気扇の上が掃除できなくなった』ということでした。これは唯一無二の個人の価値観です。自宅に行ってヒヤリングしないとわかりません。ここをちゃんとケアプランに乗せてあげることが大事です。通所リハ生活行為向上リハビリテーション加算に代表されるように、迎え入れるだけではなく、アセスメント訪問もできるようになっています。ここを積極的に使うことが重要です。厚労省も平成27年に、能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や、地域の中に生きがい・役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチが重要であると説きました。ADLが良くなった、ではなく社会的な地位、価値観を高めることを目標に据えていきましょう、と軽度者の目標を掲げました」と実例を交えて説明。社会的な地位、価値観にアプローチし、しっかり自立支援しながら活動・参加を促すことの必要性を強調するとともに、それらの取り組みの様子を、許可を得た上で動画や画像で記録し、改善した実例を1枚のポンチ絵にしておくことと、それが広告材料としても有効であるとのことでした。

（つづく）

「今日は居宅のケアマネジャーを切り口に話をしています。居宅のケアマネジャーに老健の入所やショートステイの価値をちゃんと示さなければなりません。居宅のケアマネジャーは、病院に行ったり老健に入ったりすると、自分の手を離れてしまうので、あまり関わらない人もいます。一方、特養のショートステイと老健のショートステイをちゃんとわきまえていて、『アセスメント目的のショートステイができますか』と尋ねてくるケアマネジャーもいます。『ショートステイで夜間のおむつ、排尿の評価をしてほしい』というケアマネジャーもいます。そういうオーダーにも受ける事ができる老健は強いと思います。また私は雪国にいます。冬場になるとどうしても活動量が下がりますので、その間、3ヶ月だけでもリハビリ合宿的にピンポイントで入所するというのを持ちカードにしているケアマネジャーもいます。ずっと在宅だけ、というカードではなく、老健のピンポイント入所、老健のショートステイということを自立支援のカードに持っているケアマネジャーもいます。このようなケアマネジャーと仲良くするというのがとても大事です。稼働率にも関わってきますから」と訴えた三浦先生に、参加者からは熱い視線が注がれました。またこれに関しては「『Aとい排泄の課題がありましたが、3ヶ月後、Bという良い結果になりました』というPR用のポンチ絵を作っておくと良いです。全員のケアマネジャーに伝わるわけではありませんが、本当に自立支援にこだわっているケアマネジャーにこそ、そのような情報を受け止めてくれますので、PRすると良いと思います」と言い添えました。

さらに「老健にはこのように様々な強みがありますが、これが職員の隅々にまで行き渡っていないと、強みを打ち出せませんが、それも簡単ではありません。少なくとも相談員は強みをPRし、地域に発信することが必要です。私が居宅のケアマネジャーだったら、効果的なショートステイをPRしている老健を使いたいです。また『ちょっとフレイルでは？』というときに1ヶ月のショートステイを使うかもしれません。それから私は農家の長男なのですが、繁忙期に1ヶ月、2ヶ月預けたいな、という時があります。そのような時に、機能を落とさず、むしろ元気になってくれると良いですので、そういうことを老健のうりにしてはどうでしょうか」と提案。参加者はうなずきながら耳を傾けていました。

（つづく）

そして「老健の『強み』と『課題』」について、スライドを示しながら話し始めました。

「看多機と比べた老健の強みについて、加算をもとに比べてみました。老健はまず栄養と経口摂取（口腔・節食・嚥下）を含めたマネジメントができる体制というのが一番大きなアドバンテージです。看護小規模多機能型居宅介護に対して、老健は大規模多機能型です。ここは大きな強みです。一つ屋根の下に医者から管理栄養士、歯科栄養士がいる老健もありますので、三位一体でやれるのが強みです。しかも入所しなくてもショートステイで、短期でアプローチも評価もできるというのを売り込みにすると、ベッドが空きにくくなります。私が老健で相談員をやっているときは、評価目的のショートステイというのを打ち出していました。おむつのアセスメントをしますよ、と。居宅のケアマネジャーは在宅でおむつのアセスメントをするのはとても難しいです。24時間やらないといけませんし、その方の体格、肌質、量、タイミング、回数など総合的にアセスメントしないと見えてこないですよね。大事なのはパッドです。パッドはインナーです。リハビリパンツ、おむつはアウターです。インナーとアウターの組み合わせはとても難しいです。いろいろな角度からやらないとおむつ外しはやれません。パッドを固定化、安定化させるためのアウター選びは在宅では難しいですが、『ショートステイでできますよ』と言うと、とても強みになるかもしれません」

さらに「これは老健のとっても強みです」と前置きし「リハビリ、認知症、自立支援です。短期集中リハビリテーション、認知症短期集中リハビリテーションがあります。ここは介護保険の中で最も手厚く関わりができます。これは老健の強みです。介護保険でこれに勝てるサービスはありません」と断じました。

在宅復帰・在宅との接点に関しては、「特養と比べるとわかりやすいです。老健は在宅復帰がメインですが、在宅との接点を持っていることに対しても、ちゃんと加算が認められています」先に述べた栄養と経口摂取に関しても「これも老健の強みです。栄養と経口摂取については、他の介護保険サービス事業所にはないような細かい加算が与えられています」と付言しました。

まとめとして「老健の強みは大規模多機能施設です。スケールメリット、いろいろな昨日が複合しています。また常駐医の関わりがあり、経口摂取、栄養の支援が豊富、リハビリテーションと三位一体が備わっています。認知症リハもできます。前方支援、後方支援も充実しています。さらに老健はICFの考え方に基づき、人との関わりも重視しています」と繰り返した上で、「ただし老健の強みを述べることが、今日伝えたいメッセージではありませんと口調を強めると、参加者の集中力はさらに高まりました。

（つづく）

認知症の方は看多機に馴染みやすいです。一般的な在宅のサービス形態に置き換えてみると、そのコーディネートは地域にあるバラ売りのサービスをケアマネジャーが一旦まとめ買いしてサービスを提供します。認知症の方がA事業所のデイサービスに行き、B事業所のヘルパーさんを受け、C事業所のショートステイに行く、これはリロケーションダメージ（住み慣れた環境から離れて新しい環境に移ることで、心身にさまざまな悪影響を及ぼす現象）になります。抵抗が生まれたり、混乱したりします。小多機、看多機の強みは同じ顔ぶれで多機能のサービスを提供できます。したがって認知症の人はとても安心できます。小多機、看多機ではデイサービスと言わず『通い』と言いますが、夜の7時にご飯付きで預かることもできます。自由度が高いです。私の会社はそれに住宅型有料老人ホームを併設しており、これは結構珍しいです。22室ありますが、これは上限ではありません。29名が国のルールで22名入居がいます。差し引き7名は在宅で過ごしています。ですから施設ケアもしながら在宅ケアもするという、いわば二刀流です。二方向やっています。とても忙しいです。ひとつ屋根の下に看多機と有料老人ホームがあるので、色々な方がおられます。ALSの方もいますし、筋ジストロフィーの方もいます。骨が見えるくらいの褥瘡の人もいます。他の施設ではNGを出されるような方が巡り巡ってたどり着くのがうちのような小さな事業所です。社会背景的に訳ありの方もいます。私はそんなところで管理者をしています」

そして老健との違いについてスライドを示しながら「老健は医師が常駐しています。これはとても強みです。強みですが、弱みもあります。私も老健にいましたが、常駐している医師の専門外の場合は受けないということもありました。老健ではじかれる疾患もうちの看多機は有料老人ホームもあるので色々な方に来てもらいます。そして、だいたいの有料・看多機は、色々なクリニックと提携していますが、十人十色の疾患、健康状態があるので、私達はケアマネジャーとして医師をコーディネートしています。パーキンソンであれば神経内科の訪問診療医をコーディネートしますし、末期がんであればターミナルの得意な先生、本人や家族が話を聞いて欲しいという志向があればちゃんとマッチングする医師をコーディネートします。自由度が高いというところが強みです。ひとつ屋根の下に医師はいないけれど、医師をコーディネートできるというのがとても大きな強みです」と胸を張りました。

（つづく）

休憩を挟み、研修は後半に入りました。スライドには「老健と看多機の比較」というテーマが示されました。

「私は老健に13年弱いて、今は看多機（看護小規模多機能型居宅介護）にいますので、これを比較してみました。地域密着型サービスは平成18年に導入され、現在合計9つのサービスがあります。その中で看多機はなかなか便利なサービスで、24時間、365日対応しています。それでどのような事が起こるかというと、例えば登録している方々から夜中の0時、深夜の2時、朝の4時、『今から泊まりをお願いしたい』と連絡、オンコールがあればリアルタイムで迎えに行きます。このように地域密着型で、亡くなるまで在宅生活を支える最後の砦だと思っています。ですから利用者像もバラエティーに富んでいる便利型のサービスです。24時間、その方々の生活に触れて、どんなアクシデントも含めて対応できるのは強みだと思います。ただ、大変です。色々な知識も持っておかなくてはいけません」と前置きし、三浦先生はご自身が管理者を務めている株式会社リエンズの紹介を始めました。

「一つ屋根の下に看多機（看護小規模多機能型居宅介護）と住宅型老人ホームがあります。看多機は小多機（小規模多機能型居宅介護）と同じく登録者が29名の上限が国のルールで決まっています。看多機には看護も介護もケアマネジャーもいます。読んで字のごとく小さなスケールの事業所に多機能を有しています。リハ職はマストではありませんが、2名います」と概要の紹介に続き、看多機の特徴、強みを話し始めました。

（つづく）