【２-１．創傷治癒に対する理解(2)】

　

　このように一過性の原因による急性のキズと、恒常的に続く慢性のキズという違いはあるものの、「そこに施す処置はみな同じです」と津守先生。その手当について次の4つをスライドに示しました。

 

(1)洗う（クリーン）

(2)適切な処置を施す（トリート）

(3)キズを覆う（プロテクト）

(4)経過観察（フォローアップ）

 

　さらに「キズの上手な治し方」として次の4項目を示しました。

 

(?)まずは洗ってきれいにしましょう

(?)水を怖がらなくてもよい。水道の水は充分きれい

(?)消毒剤による消毒は必要ない

(?)最近のばんそうこうや貼り薬（被覆材）は上手に使うとひっつかないため痛みが早くとれ、治りも早い（湿潤療法のじょうずな利用）

 

　この中で「(?)水をこわがらなくてもよい」、「(?)消毒剤による消毒は必要ない」に関して、「自分たちがケガをしたとき、みなさんどのように治療していますか？」と津守先生。「『水はだめ』、『お風呂に入ってはいけない』と思っている人はいますか？」と参加者に問いかけました。

　これに対し、会場から手は上がりませんでしたが、「皮膚科医として高齢者の治療に当たる事が多いわけですが、『キズを水につけては絶対だめ！』と思っている高齢者が非常に多いです。また、『消毒液で消毒しないといけない』、『キズにはクスリをつけて、ガーゼをつけるもの』と思っている高齢者も多いというのが現状です」と述べ、「消毒してキズが治らないわけではありませんが、消毒しなくてもばい菌はつきません。”より良く治す”と観点いうことで考えると、水で綺麗に洗い、汚いものを洗い落としてあげる事が大切だということを伝えていって欲しいと思います」と訴えました。

　「キズは洗いましょう！」というスライドを用い、その方法を具体的に次のように説明しました。

 

◎大量の水で充分に洗い流す事が基本。温浴、シャワー浴は効果的！（大量の食塩水、水道水でOK）

◎壊死組織などを落としたいときは洗い落とす。せっけんも有効。きれいな肉芽組織面では傷つけないようやさしく扱う。洗いすぎない

◎画一的に考えず、創の状態に応じた洗い方を身につけましょう

 

　「”キズに水をつけるとばい菌が入る”と思っている人に『水道水は飲み水として飲んでいますよね。飲んでいるものにばい菌はないでしょう』と説明し、その時には納得されるのですが、家に帰ると絶対に洗わない人もいて、1週間後の再診時、術後のままだったという方もいます」と経験談を紹介する津守先生。参加者は正しいキズの理解、そして正しい治療法の習得にとどまらず、それを利用者に説明し、理解を得ていくことがいかに重要であるかを再確認しました。

　また研修会では、「創傷治癒の障害となるものを取り除き、治癒環境を整えること」として最近言われるようになった「ウンド・ベッド・プリパレーション（Wound bed preparation）」を学びました。これは「キズは必ず治っていく、治す力がある。それを邪魔するようなものがあると治りにくくなるから、その治りにくくなるものを取り除いて創傷治癒を邪魔しないようにしましょう」というもの。その具体的な障害となるものの臨床的な観察項目として、その頭文字をとった「TIME」というものがあることを学びました。

 

〈ＴＩＭＥ：臨床的な観察項目〉

○組織─壊死または異常　（Tissue, non-viable or deficient）

○感染または炎症　　　　（Infection or inflammation）

○水分のアンバランス　　（Moisture imbalance）

○創縁─上皮化の停滞　　（Edge of 
wound-non-advancing or undermined）

【２-１．創傷治癒に対する理解(1)】

　「褥瘡とは体の皮膚が無くなっていく“皮膚欠損“、いわゆる『キズ』です」と津守先生。その定義や種類、治り方や治し方について説明を進めていきました。

　「皮膚は外敵から守ったり、水分や体温を調節する大切な器官の一つです。その皮膚の組織が壊れ、機能障害をきたしているのが『キズ』です。ですから、『キズ』ができると、体は皮膚を戻そうと一生懸命働きます」とスライドを示しながら述べた上で、「『キズを治す』というのは何かの治療をして治しているわけではありません。治る能力があるから治るのであって、キズの治療をしているから治るというわけではありません。ですから、治す力を上手に使って治るのを邪魔しない、治す力を上手に引き出してやることが大事です」と言い添えました。

　キズの種類について、次のようなものがあることを、写真を紹介しながら説明がありました。

 

(1)外傷などの外因によるもの・・・擦過傷（すりきず）、裂挫傷（裂けきず）、熱傷（やけど）、低温熱傷（湯たんぽやけど）、褥瘡（とこずれ）

(2)血管の病気によるもの・・・動脈硬化症による壊疽、下腿潰瘍（うっ滞性潰瘍）、糖尿病性水疱・潰瘍

(3)自己免疫性疾患・・・膠原病による潰瘍（血管炎、(2)も重複）、水疱性類天疱瘡（水疱症）

 

　「結局色々な原因でキズは起こってくるわけです。しかし、強調して言いたいのは『”皮膚の欠損”ということで考えると、キズというものは”皮膚がなくなっている”という状態に違いはない』ということです。ですからキズの治療は皆同じです」と、皮膚欠損という観点からすれば、擦り傷ややけどと褥瘡は同じであるとした上で、「違うのは原因が一過性のものか、それとも続くのか、ということです」と述べ、スライドを用いて次のようにその相違を説明しました。

 

《擦り傷、やけどなど（急性創傷）》

・・・原因は一過性

《床ずれ（慢性創傷）》

・・・原因、誘因が恒常的に続くもの（取り除けない）

・・・秩序立った創傷治癒機転の阻害・破綻が起こった状態

　古賀総合病院皮膚科部長の津守伸一郎先生による研修会は、「１．褥瘡（床ずれ）とは？・・・床ずれに対する基礎知識」、「２．創傷治癒に対する理解・・・キズはどうやって治るのか」、そして「３．褥瘡治療の実際・・・実際行っている処置法（ラップ療法を含めて）、病院と在宅・施設での処置法の違い」という流れで進められました。

 

【１．褥瘡・床ずれとは？】

　褥瘡（床ずれ）とは、「皮膚・軟部組織の圧迫、ずれによる虚血性壊死であり、身体の一部分（特に骨が出ている部分）が長い時間圧迫されることによりその場所の血流が悪くなり、組織が死んだ状態となってしまう病気」。この長時間持続する圧力とずれが加わると、皮膚表面よりも深部の筋肉や脂肪が虚血になりやすく、壊死になりポケットを形成するため、「褥瘡は中の方から、骨の周りから起こって来ると考えて下さい」と写真やイラストによる説明がありました。

　危険要因保有度による分類として、「起因性褥瘡（危険因子保有者）」、「偶発性褥瘡（危険因子を持たない人）」、「脊損患者の褥瘡（特殊例として分類）」3つ。これに続き、圧迫の時間と壊死との関係について、”200mHgの圧迫が2時間加わると壊死が生じる”ことを、時間軸と圧力軸との関係で示すグラフを用いて説明しながら、「たった一晩、数時間でも悪化し、せっかく治ってきても、それまでの苦労が水の泡になります。ですから体位交換と体圧分散マットレスが大事になってきます」と指摘。

　褥瘡は仙骨部をはじめ、踵骨部、肩胛骨部、大転子部など、骨の突出部位におこりやすいことをおさらいしつつ、「褥瘡の全身的な要因」として、次の4項目を挙げました。

 

(1)  
食事を十分にとれない状態が続き、栄養状態が悪い

(2)  
持病（糖尿病、貧血、心不全、末期がん）がある

(3)  
やせている（皮下脂肪が減少し、骨が出ている）

(4)  
抗がん剤、ステロイド剤（内服、注射）などの薬剤を使用している

 

　特に高齢者の皮膚は、高齢化に伴い、脂腺や汗腺の機能が低下し、乾燥が進むため、皮膚の大切な機能であるバリア機能が低下し、外部からの刺激を受けやすくなるため、「適切なスキンケアが必要です」と強調すると、参加者はメモを取るなどして聞き入っていました。

　これに続き、褥瘡の病期（炎症期、壊死・滲出期、肉芽形成・増殖期、上皮形成・成熟期）や色（黒色期、黄色期、赤色期、白色期）による分類、NPUAP分類（深さによる分類）、DESIGN-P（褥瘡の重症度・経過の評価：※）などについて学んでいきました。

 

（※）DESIGN-Pについては日本褥瘡学会のホームページ（http://www.jspu.org/jpn/info/design.html）に詳細が掲載されていますのでご参照下さい。

　研修会の本論に入る前に、「（褥瘡の）局所療法という話をする前にまず強調しておきたいのは、褥瘡をいかにできないようにするか？つまり予防が重要だということです。そしてもし褥瘡ができたとしても、なぜできたかを理解した上で、局所療法をしていく必要があります」と津守先生。褥瘡を治療していく上で、ベッドやマットレス、車いす、そしてクッションのようなハードウエアの整備、さらに看護・介護といったマンパワーによる体位交換、保清、栄養管理などといった「土台」の部分がしっかりしてこそ、局所治療が生きてくることを訴え、「局所療法だけでは褥瘡は治りません」と断言しました。

　また、「点滴による栄養と、腸から摂取する栄養では筋肉合成に有意な差が生じる」という研究結果を紹介し、「徐圧や保清に加え、栄養管理も大事です。口から食べられる人はどんな点滴にも勝る治療効果があります」と食事が果たす役割の重要性を言い添えました。

　ラップ療法(Wrap Therapy)は1996年、医師である鳥矢部俊一先生により考案された褥瘡の治療法で、ラップや紙おむつなどの日用品を用い、慢性期の医療施設や在宅医療の現場を中心に普及しているもの。津守先生は「創傷管理（特に赤色期以降）を浸出液のコントロールと肉芽形成、表皮化を妨げないという目的からみれば理にかなった方法だと思います。また、褥瘡に対するコスト管理からみれば、安価で有用と言えます」と前置きし、「褥瘡の治療にあたっては医療用として認可された創傷被覆材の使用が望ましい。非医療用材料を用いた、いわゆる『ラップ療法』は、医療用として認可された創傷被覆材の継続使用が困難な在宅などの療養環境において使用することを考慮してもよい。ただし、褥瘡の治療について十分な知識と経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族に十分な説明をして同意を得たうえで実施すべきである」という日本褥瘡学会理事会の見解を示しました。その上で、「褥瘡の治療は医療行為です。万が一問題が起きたとき、責任の所在は医師にあります。ラップ療法は簡単な療法と誤解され、医師の目の届かないところで行われ、その結果重篤な創感染が見過ごされることがあります。現場の皆さんが『褥瘡とは何か？』をしっかり理解して、もし問題があるようであれば、医師としっかり連携をとっていって下さい」と言い添え、特に感染症の兆候を見逃さないよう注意を喚起しました。

（公社）宮崎県老人保健施設協会看護・介護研究部会は6月7日、宮崎市の古賀総合病院で研修会を開きました。会員施設などから126人が参加し、褥瘡（じょくそう）の予防や治療法について学びました。

この研修会は、同部会が昨年度開いた「褥瘡の予防」に関する研修会に続き、今年度はさらにその治療法まで踏み込んで学ぼうと開催したもので、会員老健施設のみならず、特養関係者なども多数参加し、会場は満席になりました。同部会の上村久美子委員長は「褥瘡の予防と治療は、それぞれの施設で取り組んでいかなければならない問題です。今日はしっかり学んでいきましょう」と挨拶しました。

（↑挨拶する上村委員長）

講師には古賀総合病院皮膚科部長の津守伸一郎先生をお迎えしました。「今日は『褥瘡治療とラップ療法』というタイトルでお話しさせていただきます。私が医者になって26年になりますが、最初の頃と比べると、褥瘡の治療も段々変わってきました。最初はみんなそれぞれの考え方でやってきましたが、現在は体系立てて考えるような時代になり、またチーム医療として連携を取りながら治療するようになってきました。つまり現在は皆さんが仕事をされている在宅や施設などと、私達の病院とがうまく連携をとりながら、一人の患者さんを社会としていかに支えていくか、ということが重要になっている時代になっていると思います」と、在宅および施設と病院とが連携するとともに、それぞれが役割を十分発揮していくことが大事だと話し始めた津守先生。スライドには「褥瘡の予防とケアの地域連携」というタイトルと、その下には患者を取り囲むようにかかりつけ医（主治医）、病院、通所施設、訪問入浴、市町村、ケアマネジャー、栄養士、理学療法士、薬剤師、ホームヘルパー、家族、訪問看護、在宅褥瘡治療医が配置された模式図が示してありました。

（↑津守先生）

参加者はひと言も聞き逃すまいと、真剣な表情で聴き入っていました。

（つづく）

　6月15日午前10時。ついに2014FIFAワールドカップブラジル大会において、日本代表の初戦、コートジボアール戦が始まります！ちょうど日曜日の朝とあって、多くの方がテレビの前で応援することでしょう。決勝トーナメント進出、そして念願の世界一に向けて、是非とも勝利して欲しいと願います。

「志（こころざし）ある者は事竟（つい）に成る」という言葉が『後漢書』にあります。『リーダーシップ名言集（鎌田 勝、三笠書房）』には「志とは、その集中点、エネルギーの方向を定めるのに不可欠のものである。人間はそうなりたいものになれる性質を持っていると実証哲学者W.ジェームズがいっている」と書いてありました。つまり「優勝したい！」と強い執念を燃やす事が大事なのではないかと思います。

いよいよ始まったＷ杯。日本代表メンバーだけでなく、私たち応援する側も、世界の頂点に向けて志を高くしましょう。「事竟に成る」ように！

今から36年前、つまり3周り前の午年だった1978年（昭和53年）の6月12日。宮城県沖地震は発生しました。死者28名、負傷者は1万人余り。建物の全半壊も7400戸という大きな被害でした。

犠牲者の中にはブロック塀などの下敷きになった方も多く、倒れた塀や家屋があまりにも多かった事を、テレビを通じて知り驚きを禁じ得ませんでした。また、「液状化現象」を初めて知ったのもこの地震のときでした。固い地面がたちまちドロドロに変わってしまい、驚きよりも恐怖の念がはるかに上回ったことを記憶しています。

そしてまた巡ってきた午年の6月12日。地震はもとより、様々な災害に対する備えを今一度確認、検討し、気持ちを新たにする日にしたいと思います。災害はいつ身に降りかかってくるかわかりません。そして老健施設においては、かけがえのない命を預かっているわけですから、常に緊張感をもち、リスクマネジメントができるように備えていきたいと思います。

当ホームページの「会員施設一覧」における、各会員施設の情報の更新作業を現在行っているところです。

これは、去る4月19日に開催した第11回（公社）宮崎県老人保健施設協会研究大会の抄録集を作成するに当たり、県内44の会員施設より施設紹介に関する情報を提供いただき、編集・掲載したものを、協会ホームページにも反映させようと作業を進めているものです。

現在の掲載内容をバックアップした上で、新しい情報に書き換える、という手順で行っているわけですが、これがなかなか簡単ではなく、加えてなにぶん素人作業でありますゆえ、もう少々日数を要するものと思われます。

　更新完了後は、改めて当ホームページ上で告知する他、会員施設の皆様にも別途お知らせ申し上げますので、なにとぞご容赦いただき、今しばらくお待ち下さいますようお願い申し上げます。

　みやざき県民総合スポーツ祭が県内各地で開催中です。競技とレクリエーションの部の60競技に約1万2千人が参加するとのことですから、これは宮崎県における最大規模のスポーツ祭典と言ってよいのではないでしょうか。

　6月1日（日）、宮崎市の宮崎県総合運動公園第一陸上競技場では、陸上競技が行われました。

短距離、中距離、長距離のトラック競技（10kmは場外コース）、そして跳躍（走り幅跳び、走り高跳び）や投てき（砲丸投げ、円盤投げ）のフィールド種目などが、公認の審判員が公認の機器を用いて、本格的に繰り広げられました。

（↑走り幅跳び。踏みきりをジャッジする審判員も真剣）

（↑気合いの入ったジャンプ。会場から大きい声援が飛んでいました）

（↑炎天下にもかかわらず、ボランティアの高校生も大会運営に大活躍！）

（↑老若男女が猛スピードで駆け抜けた100メートル）

（↑中距離走では一人旅のトップランナーに驚きまじりの歓声が）

（↑女性選手も負けてはいません！）

（↑本当に暑い中、それぞれがベストを尽くしていました）

老若男女が日頃の練習の成果を余すことなく発揮しようと、真剣に競技に臨む一方で、選手同士が交流、親睦を深め、充実した大会となりました。

（↑競技が終わって仲良く記念撮影するベテラン選手。とても80歳代には見えません）

　様々なスポーツを通じて、県民の心身の健康維持・増進がはかられ、県全体が元気になっていくといい、そう思った大会でした。

　6月9日は「ともえ（鞆絵・巴）の日」です。「ともえ（鞆絵・巴）」を「広辞苑」で調べると「鞆(ﾄﾓ)の側面を図案化した模様。鞆の尾を長く引いたのを尾長鞆絵という。鞆を一つないし三つ円形に配したものを、その数によって一つ巴・二つ巴・三つ巴などという。太鼓・瓦の面などにえがく。紋所としては、巻き方の向きにより左右の別がある」とあります。

　↑↑↑これは「右二つ巴」という図柄です。これを少しだけ時計回りに回転してみると・・・

 

　↑↑↑こうなります。これを左右に少しだけ引き離してみると・・・

 

　↑↑↑こうなります。ここまでくるともうおわかりの方もいるでしょう・・・

 

　↑↑↑はい！みごとに、「６」と「９」になりました。このようなわけで「６」月「９」日は「ともえの日」となったのだそうです。ははぁーっ、なるほど。

 

　↑↑↑これは「右みつどもえ（三つ巴）」という図柄で、和太鼓によく用いられています。

ちなみに「みつどもえ」を「広辞苑」で調べると「三者がからみ合って対立すること」とありますが、老健施設において「対立」はよくないですね。様々な職種がその専門性を発揮し合う中で、意見を戦わせる事はあっても、そこから統一した最良の方針を出していくことが大事だと思います。和太鼓よろしく、利用者本位のケアプランをドドーンと策定し、そしてそれをドドーンと響き良く実践していきましょう。