(3)様々な状況が重なることによって生み出すリスクとして、事例(3)「以前はシルバーカーで利用者様は移動していました。ある日、転倒（受傷）したため入院となりました。」

車椅子での移動となり、トイレで事故が起こりました。事故内容は、手すりのない一般用のトイレで転倒しました。事故理由としてなぜ、一般用のトイレで転倒したのでしょうか？

 

職員Aさんの転倒理由としては、「車椅子のブレーキを忘れていたから」「認知症？」「初めて使う車椅子だから」「手すりのない一般用のトイレを使用したから」などほとんどの状況が(2)「環境の相違が生み出すリスク」により転倒したのではないかという理由。

 

職員Bさんの転倒理由としては、「認知症の疑いはありましたが、なぜ、手すりのない一般用のトイレに行ったのか、病院には手すりのあるトイレがあるのに・・・本人に聞いてみようかな？」と素直に考えました。

すると、利用者様は、「手すりのあるトイレに行ったのですが、先に人が入っていて・・、我慢ができず、別のトイレにいきました・・少しは手すりなしで歩けると思って」と答え、一般用のトイレに行くしかない状況であったことが把握できました。同時に話を聞くことの大切さもわかりました。

対策としては、状況が絞られていますので、トイレに手すりをつければいいという事が考えられます。

 

ここでは、認知症という先入観が生み出すリスク（スタッフの先入観や慣れ）と、不慣れな車椅子使用や環境の変化（本人様の先入観や慣れ）が考えられます。つまり、(3)様々な状況が重なることによって生み出すリスクとは？1.習慣が生み出すリスク（スタッフや本人様の先入観・慣れ）と2.環境の相違が生み出すリスク（車椅子やトイレの環境）が重なり事故が起こることもあります。

先入観をもたず、傾聴すること、つまりその人の生活を意識（知る）することも大事です。