リハビリテーション研究部会がJAアズムで10月12日に開いた2024年度の研修会。講師には株式会社リエンズ看護小規模多機能型居宅介護リエンズおよび住宅型老人ホームリエンズの管理者で、作業療法士そして介護支援専門員の三浦晃先生を仙台市からお招きしました。

「テーマ１：外部から見えた老健の見え方とは？～居宅CMを中心とした老健の見え方・活用の仕方～」に続き「テーマ２：通所リハの利用者獲得に有効な手段とは～地域で生じている課題からニーズを読み解く～」に入りました。「大きく言うと施設であっても居宅であってもケアマネジャーのやるべきことの基本は同じです。ただし施設はひとつ屋根の下、勝手を知った仲間なので手続きをひとつふたつ飛ばしても問題ありません。居宅は厳しいです。ですから今日は居宅のケアマネジャーを軸にして話します」と話し始めました。

その最初の内容は「自立支援・介護予防の考え方」。「要介護認定を受けている人のうち、要介護2以下の軽度者が約7割を占めます。このうち半分以上にフレイルの要素があると言われています。フレイルは可逆性です。『ちゃんと適切適時に介入しれば治る』というのがフレイルの定義です。ですので軽度者の半分以上はしっかりとアセスメントして適時適切に短期集中介入すると基本は良くなります。中重度者の方は目の前に現れると片麻痺、歩き方異常など、見ればわかります。しかし軽度者は見ただけではわかりにくいです。ですからしっかりと家に行ってヒヤリングすることが大事です。例えばIADLに関して『私は掃除ができなくなった』という女性がいましたが、家に行ってみるととても綺麗にしている。それで尋ねると『換気扇の上が掃除できなくなった』ということでした。これは唯一無二の個人の価値観です。自宅に行ってヒヤリングしないとわかりません。ここをちゃんとケアプランに乗せてあげることが大事です。通所リハ生活行為向上リハビリテーション加算に代表されるように、迎え入れるだけではなく、アセスメント訪問もできるようになっています。ここを積極的に使うことが重要です。厚労省も平成27年に、能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や、地域の中に生きがい・役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチが重要であると説きました。ADLが良くなった、ではなく社会的な地位、価値観を高めることを目標に据えていきましょう、と軽度者の目標を掲げました」と実例を交えて説明。社会的な地位、価値観にアプローチし、しっかり自立支援しながら活動・参加を促すことの必要性を強調するとともに、それらの取り組みの様子を、許可を得た上で動画や画像で記録し、改善した実例を1枚のポンチ絵にしておくことと、それが広告材料としても有効であるとのことでした。

（つづく）

「今日は居宅のケアマネジャーを切り口に話をしています。居宅のケアマネジャーに老健の入所やショートステイの価値をちゃんと示さなければなりません。居宅のケアマネジャーは、病院に行ったり老健に入ったりすると、自分の手を離れてしまうので、あまり関わらない人もいます。一方、特養のショートステイと老健のショートステイをちゃんとわきまえていて、『アセスメント目的のショートステイができますか』と尋ねてくるケアマネジャーもいます。『ショートステイで夜間のおむつ、排尿の評価をしてほしい』というケアマネジャーもいます。そういうオーダーにも受ける事ができる老健は強いと思います。また私は雪国にいます。冬場になるとどうしても活動量が下がりますので、その間、3ヶ月だけでもリハビリ合宿的にピンポイントで入所するというのを持ちカードにしているケアマネジャーもいます。ずっと在宅だけ、というカードではなく、老健のピンポイント入所、老健のショートステイということを自立支援のカードに持っているケアマネジャーもいます。このようなケアマネジャーと仲良くするというのがとても大事です。稼働率にも関わってきますから」と訴えた三浦先生に、参加者からは熱い視線が注がれました。またこれに関しては「『Aとい排泄の課題がありましたが、3ヶ月後、Bという良い結果になりました』というPR用のポンチ絵を作っておくと良いです。全員のケアマネジャーに伝わるわけではありませんが、本当に自立支援にこだわっているケアマネジャーにこそ、そのような情報を受け止めてくれますので、PRすると良いと思います」と言い添えました。

さらに「老健にはこのように様々な強みがありますが、これが職員の隅々にまで行き渡っていないと、強みを打ち出せませんが、それも簡単ではありません。少なくとも相談員は強みをPRし、地域に発信することが必要です。私が居宅のケアマネジャーだったら、効果的なショートステイをPRしている老健を使いたいです。また『ちょっとフレイルでは？』というときに1ヶ月のショートステイを使うかもしれません。それから私は農家の長男なのですが、繁忙期に1ヶ月、2ヶ月預けたいな、という時があります。そのような時に、機能を落とさず、むしろ元気になってくれると良いですので、そういうことを老健のうりにしてはどうでしょうか」と提案。参加者はうなずきながら耳を傾けていました。

（つづく）

そして「老健の『強み』と『課題』」について、スライドを示しながら話し始めました。

「看多機と比べた老健の強みについて、加算をもとに比べてみました。老健はまず栄養と経口摂取（口腔・節食・嚥下）を含めたマネジメントができる体制というのが一番大きなアドバンテージです。看護小規模多機能型居宅介護に対して、老健は大規模多機能型です。ここは大きな強みです。一つ屋根の下に医者から管理栄養士、歯科栄養士がいる老健もありますので、三位一体でやれるのが強みです。しかも入所しなくてもショートステイで、短期でアプローチも評価もできるというのを売り込みにすると、ベッドが空きにくくなります。私が老健で相談員をやっているときは、評価目的のショートステイというのを打ち出していました。おむつのアセスメントをしますよ、と。居宅のケアマネジャーは在宅でおむつのアセスメントをするのはとても難しいです。24時間やらないといけませんし、その方の体格、肌質、量、タイミング、回数など総合的にアセスメントしないと見えてこないですよね。大事なのはパッドです。パッドはインナーです。リハビリパンツ、おむつはアウターです。インナーとアウターの組み合わせはとても難しいです。いろいろな角度からやらないとおむつ外しはやれません。パッドを固定化、安定化させるためのアウター選びは在宅では難しいですが、『ショートステイでできますよ』と言うと、とても強みになるかもしれません」

さらに「これは老健のとっても強みです」と前置きし「リハビリ、認知症、自立支援です。短期集中リハビリテーション、認知症短期集中リハビリテーションがあります。ここは介護保険の中で最も手厚く関わりができます。これは老健の強みです。介護保険でこれに勝てるサービスはありません」と断じました。

在宅復帰・在宅との接点に関しては、「特養と比べるとわかりやすいです。老健は在宅復帰がメインですが、在宅との接点を持っていることに対しても、ちゃんと加算が認められています」先に述べた栄養と経口摂取に関しても「これも老健の強みです。栄養と経口摂取については、他の介護保険サービス事業所にはないような細かい加算が与えられています」と付言しました。

まとめとして「老健の強みは大規模多機能施設です。スケールメリット、いろいろな昨日が複合しています。また常駐医の関わりがあり、経口摂取、栄養の支援が豊富、リハビリテーションと三位一体が備わっています。認知症リハもできます。前方支援、後方支援も充実しています。さらに老健はICFの考え方に基づき、人との関わりも重視しています」と繰り返した上で、「ただし老健の強みを述べることが、今日伝えたいメッセージではありませんと口調を強めると、参加者の集中力はさらに高まりました。

（つづく）

認知症の方は看多機に馴染みやすいです。一般的な在宅のサービス形態に置き換えてみると、そのコーディネートは地域にあるバラ売りのサービスをケアマネジャーが一旦まとめ買いしてサービスを提供します。認知症の方がA事業所のデイサービスに行き、B事業所のヘルパーさんを受け、C事業所のショートステイに行く、これはリロケーションダメージ（住み慣れた環境から離れて新しい環境に移ることで、心身にさまざまな悪影響を及ぼす現象）になります。抵抗が生まれたり、混乱したりします。小多機、看多機の強みは同じ顔ぶれで多機能のサービスを提供できます。したがって認知症の人はとても安心できます。小多機、看多機ではデイサービスと言わず『通い』と言いますが、夜の7時にご飯付きで預かることもできます。自由度が高いです。私の会社はそれに住宅型有料老人ホームを併設しており、これは結構珍しいです。22室ありますが、これは上限ではありません。29名が国のルールで22名入居がいます。差し引き7名は在宅で過ごしています。ですから施設ケアもしながら在宅ケアもするという、いわば二刀流です。二方向やっています。とても忙しいです。ひとつ屋根の下に看多機と有料老人ホームがあるので、色々な方がおられます。ALSの方もいますし、筋ジストロフィーの方もいます。骨が見えるくらいの褥瘡の人もいます。他の施設ではNGを出されるような方が巡り巡ってたどり着くのがうちのような小さな事業所です。社会背景的に訳ありの方もいます。私はそんなところで管理者をしています」

そして老健との違いについてスライドを示しながら「老健は医師が常駐しています。これはとても強みです。強みですが、弱みもあります。私も老健にいましたが、常駐している医師の専門外の場合は受けないということもありました。老健ではじかれる疾患もうちの看多機は有料老人ホームもあるので色々な方に来てもらいます。そして、だいたいの有料・看多機は、色々なクリニックと提携していますが、十人十色の疾患、健康状態があるので、私達はケアマネジャーとして医師をコーディネートしています。パーキンソンであれば神経内科の訪問診療医をコーディネートしますし、末期がんであればターミナルの得意な先生、本人や家族が話を聞いて欲しいという志向があればちゃんとマッチングする医師をコーディネートします。自由度が高いというところが強みです。ひとつ屋根の下に医師はいないけれど、医師をコーディネートできるというのがとても大きな強みです」と胸を張りました。

（つづく）

休憩を挟み、研修は後半に入りました。スライドには「老健と看多機の比較」というテーマが示されました。

「私は老健に13年弱いて、今は看多機（看護小規模多機能型居宅介護）にいますので、これを比較してみました。地域密着型サービスは平成18年に導入され、現在合計9つのサービスがあります。その中で看多機はなかなか便利なサービスで、24時間、365日対応しています。それでどのような事が起こるかというと、例えば登録している方々から夜中の0時、深夜の2時、朝の4時、『今から泊まりをお願いしたい』と連絡、オンコールがあればリアルタイムで迎えに行きます。このように地域密着型で、亡くなるまで在宅生活を支える最後の砦だと思っています。ですから利用者像もバラエティーに富んでいる便利型のサービスです。24時間、その方々の生活に触れて、どんなアクシデントも含めて対応できるのは強みだと思います。ただ、大変です。色々な知識も持っておかなくてはいけません」と前置きし、三浦先生はご自身が管理者を務めている株式会社リエンズの紹介を始めました。

「一つ屋根の下に看多機（看護小規模多機能型居宅介護）と住宅型老人ホームがあります。看多機は小多機（小規模多機能型居宅介護）と同じく登録者が29名の上限が国のルールで決まっています。看多機には看護も介護もケアマネジャーもいます。読んで字のごとく小さなスケールの事業所に多機能を有しています。リハ職はマストではありませんが、2名います」と概要の紹介に続き、看多機の特徴、強みを話し始めました。

（つづく）

「ケアマネジャーのアセスメントに関する課題」については、①課題分析標準項目に関する情報収集が不十分、②収集した情報を分析に活用できない、活用の仕方がわからない、③課題の原因・背景がわからない、④見立て・今後の予測ができない・・・の4つを提示、その中で「②収集した情報を分析に活用できない、活用の仕方がわからない」および「③課題の原因・背景がわからない」に関しては「料理で例えると、素材はあるがレシピがわからない、ということです。つまり転倒をするが、なぜ転倒するのかわからないということになります。転倒する事実はわかるけれど、何に由来する転倒なのか、その原因を突き止めるのが難しいわけです」、さらに「④見立て・今後の予測ができない」については「この人は良くなるのか？悪くなるのか？横ばいなのかという見立てが難しいということです。ケアマネジャーがこういうことで困っているならここにアシストするのが周りの役目です。居宅のケアマネジャーと連携することが多いと思いますが、ここをイメージして、どのように情報を活用するか、原因を深堀りし、予後どうなるかということをちゃんとサマリーにするということが大事です。私はケアマネジャーとしてサマリーをもらう方ですが、情報は『一部介助』とか『全介助』というものが多いです。そのような中、『このＰＴ、ＯＴ、ＳＴはとても素敵だな』と思うのは、その情報を見て頭で映像化できるくらいの文章を書く方がいます。たとえば『一部介助』ではなく、『移乗は、自分で立ち上がることはできるが、方向転換時に腰を支えて、着座まで支えます。3割介助程度です』と書かれていると、それを読んで映像化できます。一文でも二文でもそれがあったら、ケアマネジャーはとても助かります。したがって『自分が伝えた』ではなく『ちゃんと伝えて行動化できるか』、これが連絡と連携の違いだと思います」と具体例を示して話す三浦先生の言葉は、作業療法士、そしてケアマネジャー両方の立場に基づく大変説得力のあるものでした。

（つづく）

「ケアマネジャーがすべきアセスメント上の課題解決方法」に関しては「ケアマネジャーには元資格があります。元資格をたどってみると、7割が福祉士系です。福祉士系のケアマネジャーと医療系のケアマネジャーでは思考過程、ロジックが違います。理系の考え方か、文系の考え方か、という事もできます。それでなかなか連携がはかれない、距離が近づかないということがあるかもしれません」と切り出しました。

そしてケアマネジャーが感じている業務負担関して「特に税所のケアプランが大変だということです。2回目、3回目は前のものを活用できますが、初回はゼロベースですからこれはしょうがないといえます。それから医療職との連携に難儀しているということです。知識がないことに引け目を感じてしまうのか『それもわからないの？』という空気感を覚えてしまうケアマネジャーは一定割合いるそうです」とデータを示しながら説明しました。さらに「ケアマネジャー本人も勉強することが大事ですが、医療職はそれをわかりやすく伝えるプレゼンスキルを磨くことも必要です」と続けました。さらに医療職に求められるものとして「臨床力とプレゼンテーション力の両輪が大事です。片輪走行ではだめです。ケアマネジャーは両輪走行している人と一緒に仕事をしたいと思います。しかし片輪走行をしている人は結構いるので、自分が片輪かどうかは自分でちゃんと評価して欲しいと思います」と言葉に力を込めた三浦先生の説明に、医療職が多く参加した会場には緊張した空気が漂いました。

それを確かめながら三浦先生は「私も10年前は、もろに片輪走行をしていました。しかしそうだとは気付きませんでした。つまり失敗したということです。それから色々トライ・アンド・エラーを重ね、今ケアマネジャーになって『あの時にケアマネジャーに言った言葉は未熟だったな』と思うことがよくあります」と自らの失敗談を披露。それを聞いた参加者は深い理解を示していました。

（つづく）

リハビリテーション研究部会が10月12日に開いた2024年度の研修会、講師の三浦晃先生は、ケアプラン作成におけるリハビリ専門職の関わり方について「たとえばケアプランに福祉用具が一つ追加されるだけで、アセスメントは一からやり直しです。小手先で短期目標だけ直すというのはNGです。プランをやり直すと、担当者会議ももれなく開くことになります。リハ職がやりがちなのは、ポンポン福祉用具を提案するんです。それで皆さんが、眉間にしわを寄せられた経験があったとすれば、ケアマネジャーは『デスクワークが負担だ。もう一度アセスメントをやり直さないといけないじゃないか』という心理状況なのだと思います」と会場を見渡しながら訴えると、参加者は自らを省みながら聞き入っていました。

「何が良いかと言うと、福祉用具の予後の展望をしっかり見積もっておくということです。具体的には新規利用の方の場合で『今は車椅子かもしれませんが、3ヶ月以内にキャスター付き歩行器、次に4点杖、最終的にはT字杖とい傾向をたどるかもしれませんので、適宜その提案をさせてもらいますがよろしいですか』というように、予後の見積もりを立てて、ケアマネジャーの合意を取っておくこと、つまり先出しが大事です。後出しジャンケンは喧嘩の種になります」とリハ職がケアマネジャーと関わる要点を説明すると、参加者には納得の表情が浮かびました。

（つづく）

このように宮城県版アセスメントシートを用いて説明してきた三浦先生、「128項目、全部情報を拾わないといけません。そして『さあ、ケアプランを作るぞ』という前に整理する作業が必要です。たとえば左大腿骨頸部骨折の方の健康状態について『それは転倒のためです』としても、これではアセスメントとして弱いと言えます。なぜ転倒したのか？というその先です。これは筋肉の問題なのか、それとも認知機能の問題なのか？環境とのミスマッチなのか？というように転倒についてもっと深堀りしたアセスメントが必要です。ケアマネジャーはそこまでは難しい場合もあります。このときにリハ職がケアマネジャーの作法がわかっていると、対応の仕方がわかってきます」と、問題を掘り起こし、プランにしていくためのポイントをおさえました。

また「元気でいたい（本人）」、「元気でいてほしい（家族）」の意向についても「もうちょっと深堀りしないといけません。『どんな姿を元気だとイメージしていますか？』と質問の仕方を工夫し、生活行為に早めにたどり着いた方がいいです。オープンクエスチョンがむずかしい場合、『興味・関心チェックシート』を使うという流れになります」と、抽象的な意向を具体的で個別性のあるものにしていくための工夫を紹介しました。

また長期および短期の目標を設定するにあたっては「行程分析をすれば、長期と短期が一緒になるということはありません。例えばお風呂に入るでも、まずお風呂の準備から入りますね。それから髪を洗う、またぐなど、行程を分解すると20くらいになり、長期目標と短期目標がとてもきれいになります」と、目標が抽象的なものになり、アセスメントした128項目を無駄にしないための工夫や提案方法を紹介し、「それが連携だと思っています」と付言しました。

（つづく）

このようにケアマネジャーが行うアセスメントの23項目が指定されている一方で、そのツールは様々あり、どれを用いても良いことに言及した三浦先生、宮城県のケアマネジャー法定研修で使われている宮城県版アセスメントシート「アセスメントのための情報収集シート128（居宅）」を紹介しました。これは特定非営利活動法人宮城県ケアマネジャー協会が作ったもので23項目が細分化され、128項目になっているもの。これを用いれば、ケアマネジャーは1件のケアプランを作るのに128項目のアセスメントを行うというもので「アセスメントの幅は非常に広いです。ケアマネジャーのアセスメントの特徴は幅なんです。これに対し、専門職のアセスメントは奥行きです」とし、普遍的な自立（どんな条件、環境でもできる）と限局的な自立（条件が整えばできる）の違いを踏まえたアセスメントを通じ、問題や支障があるか否かを判断していくやりかたを、実例に照らし合わせながら説明、「ケアマネジャーの価値観によってふるい落とされ、問題視、課題視されないものがあります」と警鐘を鳴らしました。

さらにIADLのアセスメントについては「簡単に置き換えがかなうのが落とし穴。IADLは、活動量にかかわってきます。認知機能についても安易な代替はいけません。安易に代替させてしまうと、体の活動、頭の活動がストップしてしまいます。特にIADLを適切にアセスメントしないとフレイルの入口に立たせてしまうリスクがあります。特にデイケア、そして在宅部門に勤めている方にとって、IADLはとても大事です。ここはリハ職に活躍して欲しいと思います。ケアマネジャーのファーストアセスメントであぶりだされない問題は、ケアに乗ってきません。かといってあとでやり直せるかというと、かなりタイムラグが生じます。そのタイムラグを誰かが気づいてやらないと本人が不利益を被ってしまいます。したがって、ここはいち早くリハ職が気付き、修正して欲しいと思います」と強調しました。

※特定非営利活動法人宮城県ケアマネジャー協会のホームページには、アセスメントシートをはじめ、様々な手引きや様式が公開され、活用を呼びかけていますのでご参照ください。

（つづく）