麻痺があり嚥下障害のある場合のポジショニングでは、頚部は軽度前屈位で麻痺側へ回旋する。（45度くらいでうなずく姿勢にします。健側の咽頭の通過をよくする広げる為に回旋します。つまり咽頭の部分がしっかり食道に通るようにする為です）。体幹を麻痺側が前方へ出るようにします（重力を使い健側側に食塊が落ちるようにします）。嚥下させた時など食塊が咽頭につまっていた場合など方法の一つとしても用いますので参考にして下さい。

食事の摂取・介助方法ですが、お膳の配置の工夫をします。片麻痺の利用者で自力摂取可能な方には、すべり止めシートや介助皿の活用を行い、手掴みで食べられる利用者には、おにぎりなどに変更する工夫も大切です。

食事の介助方法では、食事の準備期の段階でご飯を食べるということを認識していきましょう。匂いや料理をみてもらうことが大切です。また、ご飯がきましたよとなどの声掛けを行うことで、食事の情報が入り、食事に意欲がむきます。

同じ目線で介助します（目線が高いと誤嚥し易くなる）。顎を引く様に介助を行う。（誤嚥を防ぐ)。介助する側の手で介助を行う（右利きの人は右側からの介助できる環境に）。嚥下したことを確認して話しかける。（誤嚥を招くため、嚥下してから話しかけましょう）。

また、正面からスプーンを入れて斜め上方へゆっくり抜くこと。送り込みが困難な場合は奥舌に入れる。口腔内残留を確認して介助を行う。声を出してもらうことも一つの嚥下確認となります。

食事終了後の姿勢として、食後の時間をベッド上で過ごす場合は、ベッド角度45-60度に調整し、疲労などで座位保持が困難な方でもできれば30分は臥床しないようにしましょう。

嚥下したものが食道に逆流して誤嚥性肺炎を起こす恐れがあるので、ご飯を食べた後の姿勢にも注意をしていただければと思います。

自助具の使用方法ですが、把持が難しい方には、太柄のスプーンの検討を行いますが、持ち方や食べ方、手首の調返しが難しくなる例もあるので、柄を曲げたり先割スプーンだったり、ユニバーサルスプーンだったりいろりろ選択して検討して下さい。お皿の工夫としても視空間認知障害がある方などが使用するのに便利なお皿（仕切りの工夫がある）選びも大切になります。

環境を整えることも大事で、半側視空間失認、や注意障害がある利用者に対しては刺激を少なくする環境を作り、テレビなどの音を消したり人の動きが多いところは避けたり食事に集中できる環境を作ってあげましょう。認知症のある利用者に対しては、食事の拒否が多く3回の食事ができないこともあります。高カロリーの食事に変更するなどの対策をとることも大事です。道具の使い方がわからない利用者で食事が入らない場合は食べ物をのせたスプーンを渡して自分で食べてもらうなどして道具の使い方を覚えてもらうなどして、利用者にあわせた食べ方を選択してみて下さい。

まとめとして、今回は姿勢について中心に話をしましたが食事ケアは姿勢以外にも嚥下・咀嚼・食形態や口腔ケアなど他にも多くの要素が関係していきます。多職種との協力のもとに施設での食事についてもう一度考えてみてもらうと良いと思います。また、環境に関しても施設でどう取り組んでいくのかの話も大事になってくるかと思います。

椅子・車椅子での姿勢のポイントとして(1)足底をつける。（大腿部を平行にし、膝の角度を90度にした状態で床につける。足底をつけることで、体重がかかり筋肉が緊張することで覚醒が促される。咀嚼での噛む力が発揮される。）ことが重要になってきます。(2)前傾を促す。（体幹の前傾を促すことで、体重が足部にかかる。約5度の前傾姿勢が適しているとも言われているが、人によって角度が違うので調整が必要です。円背姿勢の高齢者の方々は前傾姿勢を保持することが難しいことを念頭にいれてみていきます。

体幹だけでなく、頚部の位置も重要で、軽度のうなずきの姿勢が必要です。

(3)テーブルの高さも重要で前腕が自由に動かせる位置が良い。おへそより若干上ぐらいがベストで、ご飯が見える位置であることが必要です。(4)椅子の高さも重要で足底がしっかり地面につくことが必要です。また、左右幅や奥行き、高さなどの使い方が重要。

リクライニング車椅子での食事姿勢では、頚部の前傾を促す、腰部の位置と車椅子折れ曲がり部分をしっかり合わせる、膝を曲げるなど関節を車椅子に合わせましょう。

古い車椅子などを使用している場合は、座面部のスリングシートが大きくたるんでいる事が多い為、座面にクッションを使用することが必要です。また、奥行きが大きすぎる為、バックサポートにクッションなどを入れるなどの対応が必要です。?左右の崩れに対してはクッションなどで倒れないようにします。骨盤からしっかり直してクッションを使用しましょう。骨盤から直さないと姿勢がまっすぐになっていない状態があります。

(6)   仙骨座り　ポイントとして奥行きとフットレストの高さ。大腿の長さより奥行きが長くないか？体重が大腿部にかかっていないとずれていきます。食事の時はフットレストを外して、しっかり足底がつくようにしましょう。

ベッド上での食事姿勢として、（ア）覚醒を促すこと。覚醒を促す足底をつけることで、体重がかかり筋肉が緊張することで覚醒が促される（枕、クッションを活用）。覚醒を促す為に、臥床後すぐの食事は避ける（食事30-40分前にはベッド頭部を起こしておいて覚醒促す。しっかり起きているか確認）。（イ）前傾を促す（頚部）　頚部は軽度前屈位にする（誤嚥防止の為に下顎と胸の間に3-4指あけると、咽頭と気管に角度がつくため誤嚥しにくいので枕などで調整する）。ギャッジアップは状態に応じてですが角度は30-60度にします。下腿の座面はずれ落ち防止のために支持基底面をふやすということで、膝下の形状に合わせて丸めたタオルなど入れると支持面が増えて安定します。

ベッドの起こし方も腹圧に注意するため下肢部分からあげて、頭部をあげていくと負担がかかりにくくなります、また麻痺が有る方の場合は上肢前腕部など姿勢が崩れ負担がかからないようにクッションなどおき工夫しましょう。

　（公社）宮崎県老人保健施設協会リハビリテーション研究部会は9月20日、宮崎市の宮崎リハビリテーション学院で今年度第1回の研修会を開きました。会員施設等から様々な職種の65人が参加し、食事に関する様々なリハビリテーションの技術・知識について学びました。

（開催に先立ち挨拶を行った、同部会の中村豪志委員長）

第1部はサンヒルきよたけの作業療法士長友太志さんから「食事姿勢・食事ケアの注意点」と題し講義をいただきました。また、第2部では各施設での成功事例・取り組みとしてひむか苑の理学療法士菅原展寿さん、こんにちはセンターの理学療法士中村豪志さん、菜花園の理学療法士濱砂好治さん、グリーンケア学園木花の理学療法士前田明人さんから発表がありました。

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【第1部 講義 「食事姿勢・食事ケアの注意点」】

〔講師：サンヒルきよたけ 作業療法士 長友太志さん：下の写真〕

《講義の概要》

まず食事とは？というところで、目・匂い・味と五感をはたらかせるもの、栄養摂取、水分摂取、家族や友人や同じ時間をみんなで共有する場などではないかと思います。

では、食事は要介護者にとって大きな楽しみのはずですが、施設のなかではどうでしょう？みなさん食事を楽しんでいますでしょうか？介護者のペースになっていませんか？栄養や水分の確保という目的もありますが、やはり生活の場面で求められているのは、おいしく味わってしかも安全にということではないのでしょうか。では、どのように考えていけばよいのかという事になります。

老健施設では、生活行為の中での食事は、残存機能を生かした自立への介助方法を心がけていくことが大切です。その為、食事に関わる多職種の連携が重要になってきます。

食事姿勢や環境設定についてですが、まず知らないといけないのは摂食嚥下段階です。

(1)   先行期（認知期）　感覚機能を使って食べ物の情報（匂い、色、温度、形態等）を集め、食事体験に照らし合わせて、咀嚼嚥下器官をスタンバイする。唾液の分泌を促す。

(2)   準備期　食物を口腔内へ運び、食べ物を口腔に取り込み、前歯で噛み切り舌の前後上下左右運動により食物の状態に応じて噛み砕き、飲み込みやすい形状（食塊）にする。

(3)   口腔期　咀嚼されて嚥下可能になった食物（食塊）を咽頭に送り込む段階。口唇を閉じて、下と口蓋との間の圧迫圧で後方に送り込む。随意的な運動から不随意的な運動に切り替わる時期である。

(4)   咽頭期　咽頭に入った食塊を気道を保護しつつ食道まで送り込む段階。

喉頭蓋は喉頭の上方運動によって後下方へ転倒し、気管口を閉鎖して誤嚥を防止する。食道口は閉じているが、協調運動に支えられ、約0.5秒間というわずかな時間だけ開口する。

(5)   食道期　食塊が食道に入り、胃に送り込まれる時期で、液体では約3秒、固形食では8-20秒かかる。

この先行期（認知期）から食動期までをふまえ、食事姿勢について話します。

まず、座位について安定した姿勢と能動姿勢では、骨盤が前傾、上肢の動きがでてくるので能動姿勢が食事時には大事になってきます。

（つづく）

【グループワークスナップ(2)】

　9月11の栄養給食研究部会研修会のグループワークのスナップ写真の後半です。同部会では今後も様々な研修会等を通じて、会員施設の資質の向上はもとより、広く県民の医療・福祉・保健の向上を目指す方針ですので、その様子を逐次報告していきます。

【グループワークスナップ(1)】

　講義に続いてグループワークがありました。テーマは「各施設の行事食、イベント食」。参加者は各施設から持ち寄った行事食等の写真を見せ合いながら情報交換を行いました。

　メニューや費用負担、利用者のレベルに応じた食形態のありかた、栄養スタッフの対応等について、熱心に意見を出し合いました。

　その様子を撮影したスナップを掲載します。

　潤和会記念病院皮膚・排泄ケア認定看護師の宮田則子さんによる講義では、褥瘡発生要因の概念や病院における褥瘡対策を踏まえ、皮膚の構造と褥瘡発生のメカニズムが説明されました。

骨が出っ張った部分では関節が1回動かされただけでも「残留ずれ力」による虚血が生じ、褥瘡が発生してしまうため、「背抜き、圧抜きが必要です」と強調し、ベッドや車椅子を使用している人を介護する際の注意点を具体的に紹介する宮田さんの話に、受講者は真剣に聞き入っていました。

　続いて褥瘡の治癒過程に移り、その中で「できてしまった褥瘡を早く治すには組織の耐久性向上が大事で、現疾患の治療に加え、栄養状態を整えることが重要」と強調。褥瘡が治癒するそれぞれの過程で積極的な補給が必要な栄養素やそれぞれの役割について、スライドを用いて復習しました。

　さらに褥瘡の分類と経過を、褥瘡の「深さ(D)」、「浸出液の量(E)」、「大きさ(S)」、「炎症／感染(I)」、「肉芽組織の量(G)」、「ポケット(P)」の6項目で評価するツール”DESIGN“について、それを用いた褥瘡の状態観察と栄養の評価ポイントを示しながら、栄養スタッフが利用者の褥瘡を実際に観察・評価することが大切だと訴えて講義を締めくくった宮田さんに、会場からは感謝の拍手が贈られました。

　（公社）宮崎県老人保健施設協会栄養・給食研究部会は9月11日、宮崎市の潤和会記念病院で第1回の研修会を開きました。21人が参加し、講義やグループワークを通じ、褥瘡と栄養との関係などについて学びました。

　この研修会は当初7月10日に予定していましたが、台風の影響によりこの日に延期しての開催となりました。開会に先立ち、このたび同部会の副委員長に就任した、ひむか苑の松浦美和子さんが挨拶を行いました。

（↑新副委員長に就任した松浦美和子さん）

　またこの日、同部会の新委員長にシルバーケア野崎の野崎藤子理事長が就任したことが併せて報告されました。

　平成25年度の事業報告に続き、「栄養士は褥瘡（じょくそう）の何を診る？」と題し潤和会記念病院皮膚・排泄ケア認定看護師の宮田則子さんによる講義がありました。

（↑講師の宮田紀子さん）

講義は(1)褥瘡はなぜ発生するのか？(2)褥瘡発生の危険因子、(3)褥瘡治癒過程、(4)創面の観察、(5)創傷管理に必要なこと・・・の5項目について、スライドを用いて進められました。

　（公社）宮崎県老人保健施設協会看護介護研究部会は8月23日、視察研修を行いました。

　この視察研修は、会員施設の環境整備や取り組み内容を実際に見聞することで、今後の各会員施設等のケアに活かしていくことを目的に実施したもの。同部会の委員7名が参加し、日南市の介護老人保健施設みどりの丘、そしておびの里の2施設を視察しました。

　それぞれの視察先で、施設長や担当スタッフの皆様から日常の業務や認知症ケアの取り組み、加算事業の内容、そして節電節約対策等について細かい説明を受け、参加した委員は「施設環境の違いはありますが、入所者の方々が楽しく、安心して生活できる施設作りに日々努力されていることを肌で感じることができました」と、話していました。

　同部会では10月25日の「『高齢者の感染予防対策』研修会」をはじめ、今後様々な研修会を計画しており、その中で今回の視察研修で学んだことを伝達し、周知・普及を図る方針ですのでお楽しみに。

　当協会の広報誌「老健みやざき第30号」のPDFファイル(4.76MB）をアップしました。そのまま見るなり、ダウンロードして楽しむなり、自由にご活用して下さい。「老健みやざき第30号」へのページはこちらからどうぞ。

　9月11日は「二百二十日（にひゃくはつか）」。ウィキペディアには「雑節のひとつで、立春を起算日（第1日目）として220日目（立春の219日後の日）にあたる。21世紀初頭の現在では平年なら9月11日、閏年なら9月10日である。数十年以上のスパンでは、立春の変動により9月12日の年もある。八朔（旧暦8月1日）・二百十日とともに、天候が悪くなる農家の三大厄日とされてきた。統計的には、台風は二百十日から9月下旬にかけて襲来することが多く、二百十日よりも二百二十日の方を警戒する必要がある。」と記されています。もちろん台風だけではなくあらゆる自然災害への備えを怠ることができません。

　9月1日付け文書にて各会員施設に調査をお願いしている「宮崎県内の介護老人保健施設における災害対策に関する実態調査」の回答期限は9月19日（金）となっております。ご多忙の折、甚だ恐縮ではございますが、何とぞご協力をお願い申し上げます。