【第2部　各施設での成功事例・取り組みの発表(2)】

 

〔食事関連の取り組み：菜花園 理学療法士 濱砂好治さん〕

 

介助用スプーンに着目して、6種類のスプーンを用いどれが1番よいのか検討を実施した事例の報告がありました。6種類のスプーンはそれぞれ、中華スプーン・ティースプーン（柄に加工があるもの）・ティースプーン（先端が平たく直線）・デザートスプーン・スープ用スプーン（丸型）・中華スプーンを用意。回答方法として、介護スタッフよりそれぞれを使用していただき食事介助がしやすいスプーンの順位を回答していただく。それぞれのスプーンの利点および欠点を記載していただく。介護者側からの意見が主になります。

さて、第1位はスープ用スプーン（丸型タイプ）でした。大きさは適度で深さがあり汁物も飲ませやすい、食べこぼしがほとんどなく主食、副食ともに使いやすいという意見があがりました。ちなみに、第２位はティースプーン（柄に加工があるもの）、第３位はデザートスプーン、第４位は中華スプーン、第５位は中華スプーン、第６位はティースプーン（先端が平たく直線）でした。現場職員のコメントを総合すると適切な介助用スプーンの特徴としては、適度なスプーンの大きさ、適度なスプーンの深さ、適度な柄の長さ、適度な角度、先端の形状、食事形態による考慮が考えられ、様々なスプーンを用意して使用してみることが大切であると思います。

食事環境の検討について、食事姿勢であったり介助方法であったり、食事形態の見直しであったり、食事環境（箸、スプーン、テーブル、椅子など）だったりと多職種協同して原因を探り、総合的にみていくことが最終的には誤嚥性肺炎のなどのリスク軽減につながると考えます。

百聞は一見にしかず、百聞は一行（行動）にしかずということが大事で、一度実行してみないとわからないことがあります。実行して失敗しても前には進んでいるわけなので、いろんなことを皆と実行することが老健では大事なのかなと思います。食事介助とは排泄、整容、入浴、更衣の中では命に係わる介助であるので、根本的にしっかりリスクを見落とさないようにみんなで取り組む部分なのかなと思います。

 

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〔座位バランスと起居動作：グリーンケア学園木花 理学療法士 前田明人さん〕

 

どうして座位バランスがとれなくなってしまったのか、何かしらできるものがあるのではないかという観点から話をいただきました。移動するための手段である車椅子はしかたなく食事とかアクティビティーに使用しているわけだから、工夫がいるんです。車椅子の座面はハンモック状になっていますので中央付近に体重がのってきます。1時間ぐらいじっとしているとおしりの真ん中が痛くなります。そもそも座位保持装置としての機能ではないんです。

座位の姿勢崩れの代表的なものは前方への滑りが挙げられます。仙骨座りです。また、それと同時に側方への傾斜が加わった方がたくさんいます。だいたい右利きの方は右に崩れます。崩れた状態からまっすぐ元に戻ろうとしたとき、どこのどの筋肉がどのように活動して戻れるのか？を考えた場合、非常にわかりやすかったのが、起居動作で主に関与する筋群がすべてです。抗重力的かつ高出力で使用される筋群、、、、つまり、腹直筋、内外腹斜筋、腹横筋、腸腰筋、上肢伸筋群などです。

では、起居動作はどういう動作でしょうか。寝返りから頭を起こし重心を前方にもってきて、肘を付き体重を乗せ、身体を起こして肘から手を伸ばし端座位になる。これら一連の動作のどこができてどこができないのか注意深く分析をしていかないと、座位の崩れを作ってしまうことになります。

頭を上げる所（head up）から肘に体重を乗せる為身体を前方に落とす（on elbow）ことができないかたが多い。セラピストはここにアプローチすることが必要で、一連の動作のどこができてできないかを注意深くみて介助することが大事。起き上がり動作一部介助と聞いたらたぶんここだろうなと思って、手伝いあとは様子をみるとできると思います。

起き上がり動作は、ずいぶん昔の話ですが、廃用症候群が一番の確立で起こるのはどこかと調べた結果、第一位は老人保健施設だったそうです。病院では手厚くリハビリされよかったのか、老健施設ではレベルが落ちる方が多かったそうです。特別養護老人ホームではレベルが落ちる所まで落ちて入所されるので落ちないそうです。老健で機能を落としてしまう。

どうして落とすのか考えると、例えば起居動作が自立されていた方がいるとします。しかし時間がかかる。当然高齢者ですからそういう方が多いです。だから介護者は時間的制約から手伝いますよと言って手伝います。そうすると、ご利用者はありがとうと声をかけてくれます。介護者はいい事をしたと勘違いしますが、これがえらいことになります。

その方のたくさんの筋群を使う場面を奪ってしまう。いわゆる過介護になり、これを続けていくと全介助になってきます。つまり、一生懸命に頑張って動作している方が大変そうだと手伝うとすぐ全介助になり、全介助が続くと座位保持する為の筋力が奪われてくることになります。その結果いろんな工夫がかえって必要になってきます。そういう状態を作ってしまうので、起居動作の自立の方、一部介助の方もどこをどのように介助するのか分らないとなれば、すぐ全介助になりますし、どう介助すればいいのか分らない一部介助はほとんど全介助ですから、そうならないように起居動作介助のリスクをわかって下さい。

また、ベッド上での寝返るスペースを確保する、on elbow-ができるように柵をとってみるなど試して下さい。10名中6-7名はスッとできるようになると思います。

（おわり）

【第2部　各施設での成功事例・取り組みの発表(1)】

〔食事姿勢の成功事例：ひむか苑 理学療法士 菅原展寿さん〕

 

車椅子をみていくポイントとしては4つあるかと思いますが、○バックサポートの角度○座面の高さ、幅、奥行き○アームサポートの高さ○フットサポートの位置になります。今回はアームサポートの高さを調節したことで座位姿勢が安定した事例を報告したいと思います。アームサポートの高さを合わせるとは、肩が上がらず、肘が直角にきちんとアームサポートにつく高さに調節することが基本となります。

今回の事例では脳梗塞により、左側片麻痺を呈した方。ADL能力として移動は車椅子レベルで入浴以外はほぼ自立レベル。（車椅子駆動は右側上肢を使用し移動に夢中になると体幹の左側への偏移がみられている。）

この方に対してアームサポートの高さを3ｃｍ高くしたところ（今回の事例では座クッションを抜いて結果３ｃｍ高くなる）車椅子駆動時や食事時に姿勢崩れが改善された。

アームサポートの高さを調整することで体幹が預けられ筋力低下を補ってくれたのではないかと判断。基本は基本で抑えないといけないが、座位の高さを調整することなど本来であれば基本から逸脱したやり方だが視線を変えると結果も変わってくるのではないかという事。柔軟な目線や考え方が重要ですよ。

 

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〔食事姿勢の基本とケアの統一：こんにちわセンター 理学療法士 中村豪志さん〕

 

介護現場での声として、ケアの統一が難しい・初めはできていても、いつの間にかされていない、などあがってきます。なぜケアの統一は難しいのか考えてみると、介護現場では食事だけでなく、排泄、入浴、事故など多くを対応しないといけなく、あまりにも多くのことを実行しないといけない。ケア統一のコツとしては、誰がやってもできる事、シンプルで長続きできる事、お金がかからない事が考えられます。充実したケアをするためには、ちょっとしたひと手間をかける事を惜しまない。例えば車椅子フットレストから足を下ろす。ちょっと姿勢が崩れている方を直す。洋服がみだれているのを直すなど手間をかけるのを惜しまない。それを持続する意義を理解し、専門家として責任を持つ。つまり意味を理解しないままだと長続きしないので、なぜそれが大事なことなのか、将来的にどうつながっていくのか理解してプロとして実行して行く事が大事であると思います。

ケアの統一をしていく為には段階があると考えます。第1段階としては、簡単かつ安価で多くの方に適応できる方法を考える。第２段階として関係職員にその方法の意義を理解してもらう。第３段階として常に実施できるような統一方法を考える。これら全段階を経てケアの統一が長続きすると考えます。

以上を踏まえ、食事に関して当施設で取り組んでいる例を挙げてみます。食事の適切な姿勢として足底が床や台に設置している事。座面に対して体幹がほぼ垂直である事。頚部が軽度前屈できる事を理解し、車椅子での姿勢を考えますが、ニトリで購入したクッションを背あてとして、固めを使用し、できるだけメーカーや種類を統一します。漫画週刊誌などを布テープで巻き簡易足乗せ台とします。利用者に合わせて、いろんな高さの台を作ることができ、コストも安く、資源を有効に利用できます。意義を理解し継続する為に食事ケア統一シートを作成し、視覚で確認できるように個別の写真を撮影し注意点を掲示し、食事前にテーブルに配布して全職員が統一できるようにしています。

大切なこととして、当たり前のことを、手抜きせずにやり通すこと、専門家として責任を持つことが大事であると考えています。

麻痺があり嚥下障害のある場合のポジショニングでは、頚部は軽度前屈位で麻痺側へ回旋する。（45度くらいでうなずく姿勢にします。健側の咽頭の通過をよくする広げる為に回旋します。つまり咽頭の部分がしっかり食道に通るようにする為です）。体幹を麻痺側が前方へ出るようにします（重力を使い健側側に食塊が落ちるようにします）。嚥下させた時など食塊が咽頭につまっていた場合など方法の一つとしても用いますので参考にして下さい。

 

食事の摂取・介助方法ですが、お膳の配置の工夫をします。片麻痺の利用者で自力摂取可能な方には、すべり止めシートや介助皿の活用を行い、手掴みで食べられる利用者には、おにぎりなどに変更する工夫も大切です。

食事の介助方法では、食事の準備期の段階でご飯を食べるということを認識していきましょう。匂いや料理をみてもらうことが大切です。また、ご飯がきましたよとなどの声掛けを行うことで、食事の情報が入り、食事に意欲がむきます。

 

同じ目線で介助します（目線が高いと誤嚥し易くなる）。顎を引く様に介助を行う。（誤嚥を防ぐ)。介助する側の手で介助を行う（右利きの人は右側からの介助できる環境に）。嚥下したことを確認して話しかける。（誤嚥を招くため、嚥下してから話しかけましょう）。

 

また、正面からスプーンを入れて斜め上方へゆっくり抜くこと。送り込みが困難な場合は奥舌に入れる。口腔内残留を確認して介助を行う。声を出してもらうことも一つの嚥下確認となります。

食事終了後の姿勢として、食後の時間をベッド上で過ごす場合は、ベッド角度45-60度に調整し、疲労などで座位保持が困難な方でもできれば30分は臥床しないようにしましょう。

嚥下したものが食道に逆流して誤嚥性肺炎を起こす恐れがあるので、ご飯を食べた後の姿勢にも注意をしていただければと思います。

 

自助具の使用方法ですが、把持が難しい方には、太柄のスプーンの検討を行いますが、持ち方や食べ方、手首の調返しが難しくなる例もあるので、柄を曲げたり先割スプーンだったり、ユニバーサルスプーンだったりいろりろ選択して検討して下さい。お皿の工夫としても視空間認知障害がある方などが使用するのに便利なお皿（仕切りの工夫がある）選びも大切になります。

環境を整えることも大事で、半側視空間失認、や注意障害がある利用者に対しては刺激を少なくする環境を作り、テレビなどの音を消したり人の動きが多いところは避けたり食事に集中できる環境を作ってあげましょう。認知症のある利用者に対しては、食事の拒否が多く3回の食事ができないこともあります。高カロリーの食事に変更するなどの対策をとることも大事です。道具の使い方がわからない利用者で食事が入らない場合は食べ物をのせたスプーンを渡して自分で食べてもらうなどして道具の使い方を覚えてもらうなどして、利用者にあわせた食べ方を選択してみて下さい。

 

まとめとして、今回は姿勢について中心に話をしましたが食事ケアは姿勢以外にも嚥下・咀嚼・食形態や口腔ケアなど他にも多くの要素が関係していきます。多職種との協力のもとに施設での食事についてもう一度考えてみてもらうと良いと思います。また、環境に関しても施設でどう取り組んでいくのかの話も大事になってくるかと思います。

椅子・車椅子での姿勢のポイントとして(1)足底をつける。（大腿部を平行にし、膝の角度を90度にした状態で床につける。足底をつけることで、体重がかかり筋肉が緊張することで覚醒が促される。咀嚼での噛む力が発揮される。）ことが重要になってきます。(2)前傾を促す。（体幹の前傾を促すことで、体重が足部にかかる。約5度の前傾姿勢が適しているとも言われているが、人によって角度が違うので調整が必要です。円背姿勢の高齢者の方々は前傾姿勢を保持することが難しいことを念頭にいれてみていきます。

体幹だけでなく、頚部の位置も重要で、軽度のうなずきの姿勢が必要です。

(3)テーブルの高さも重要で前腕が自由に動かせる位置が良い。おへそより若干上ぐらいがベストで、ご飯が見える位置であることが必要です。(4)椅子の高さも重要で足底がしっかり地面につくことが必要です。また、左右幅や奥行き、高さなどの使い方が重要。

 

リクライニング車椅子での食事姿勢では、頚部の前傾を促す、腰部の位置と車椅子折れ曲がり部分をしっかり合わせる、膝を曲げるなど関節を車椅子に合わせましょう。

 

古い車椅子などを使用している場合は、座面部のスリングシートが大きくたるんでいる事が多い為、座面にクッションを使用することが必要です。また、奥行きが大きすぎる為、バックサポートにクッションなどを入れるなどの対応が必要です。?左右の崩れに対してはクッションなどで倒れないようにします。骨盤からしっかり直してクッションを使用しましょう。骨盤から直さないと姿勢がまっすぐになっていない状態があります。

(6)   仙骨座り　ポイントとして奥行きとフットレストの高さ。大腿の長さより奥行きが長くないか？体重が大腿部にかかっていないとずれていきます。食事の時はフットレストを外して、しっかり足底がつくようにしましょう。

ベッド上での食事姿勢として、（ア）覚醒を促すこと。覚醒を促す足底をつけることで、体重がかかり筋肉が緊張することで覚醒が促される（枕、クッションを活用）。覚醒を促す為に、臥床後すぐの食事は避ける（食事30-40分前にはベッド頭部を起こしておいて覚醒促す。しっかり起きているか確認）。（イ）前傾を促す（頚部）　頚部は軽度前屈位にする（誤嚥防止の為に下顎と胸の間に3-4指あけると、咽頭と気管に角度がつくため誤嚥しにくいので枕などで調整する）。ギャッジアップは状態に応じてですが角度は30-60度にします。下腿の座面はずれ落ち防止のために支持基底面をふやすということで、膝下の形状に合わせて丸めたタオルなど入れると支持面が増えて安定します。

ベッドの起こし方も腹圧に注意するため下肢部分からあげて、頭部をあげていくと負担がかかりにくくなります、また麻痺が有る方の場合は上肢前腕部など姿勢が崩れ負担がかからないようにクッションなどおき工夫しましょう。

　（公社）宮崎県老人保健施設協会リハビリテーション研究部会は9月20日、宮崎市の宮崎リハビリテーション学院で今年度第1回の研修会を開きました。会員施設等から様々な職種の65人が参加し、食事に関する様々なリハビリテーションの技術・知識について学びました。

（開催に先立ち挨拶を行った、同部会の中村豪志委員長）

第1部はサンヒルきよたけの作業療法士長友太志さんから「食事姿勢・食事ケアの注意点」と題し講義をいただきました。また、第2部では各施設での成功事例・取り組みとしてひむか苑の理学療法士菅原展寿さん、こんにちはセンターの理学療法士中村豪志さん、菜花園の理学療法士濱砂好治さん、グリーンケア学園木花の理学療法士前田明人さんから発表がありました。

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【第1部 講義 「食事姿勢・食事ケアの注意点」】

〔講師：サンヒルきよたけ 作業療法士 長友太志さん：下の写真〕

《講義の概要》

 

まず食事とは？というところで、目・匂い・味と五感をはたらかせるもの、栄養摂取、水分摂取、家族や友人や同じ時間をみんなで共有する場などではないかと思います。

では、食事は要介護者にとって大きな楽しみのはずですが、施設のなかではどうでしょう？みなさん食事を楽しんでいますでしょうか？介護者のペースになっていませんか？栄養や水分の確保という目的もありますが、やはり生活の場面で求められているのは、おいしく味わってしかも安全にということではないのでしょうか。では、どのように考えていけばよいのかという事になります。

老健施設では、生活行為の中での食事は、残存機能を生かした自立への介助方法を心がけていくことが大切です。その為、食事に関わる多職種の連携が重要になってきます。

 

食事姿勢や環境設定についてですが、まず知らないといけないのは摂食嚥下段階です。

(1)   先行期（認知期）　感覚機能を使って食べ物の情報（匂い、色、温度、形態等）を集め、食事体験に照らし合わせて、咀嚼嚥下器官をスタンバイする。唾液の分泌を促す。

(2)   準備期　食物を口腔内へ運び、食べ物を口腔に取り込み、前歯で噛み切り舌の前後上下左右運動により食物の状態に応じて噛み砕き、飲み込みやすい形状（食塊）にする。

(3)   口腔期　咀嚼されて嚥下可能になった食物（食塊）を咽頭に送り込む段階。口唇を閉じて、下と口蓋との間の圧迫圧で後方に送り込む。随意的な運動から不随意的な運動に切り替わる時期である。

(4)   咽頭期　咽頭に入った食塊を気道を保護しつつ食道まで送り込む段階。

喉頭蓋は喉頭の上方運動によって後下方へ転倒し、気管口を閉鎖して誤嚥を防止する。食道口は閉じているが、協調運動に支えられ、約0.5秒間というわずかな時間だけ開口する。

(5)   食道期　食塊が食道に入り、胃に送り込まれる時期で、液体では約3秒、固形食では8-20秒かかる。

 

この先行期（認知期）から食動期までをふまえ、食事姿勢について話します。

まず、座位について安定した姿勢と能動姿勢では、骨盤が前傾、上肢の動きがでてくるので能動姿勢が食事時には大事になってきます。

（つづく）

　宮崎県最低賃金は、本年10月16日（木）から、「時間額677円」に改正されることになり、ました。

　最低賃金は臨時、パート、アルバイトを含む宮崎県内で働くすべての労働者に適用されます。

 

【ご存じですか？中小企業を応援する業務改善助成金】

　事業場内で最も低い賃金（時間額800円未満かつ宮崎県最低賃金以上）を、時間額で40円以上引き上げる賃金引き上げ計画を策定し、労働能率の増進に資する設備・器具の導入等の業務改善を実施した場合に、その費用の2分の1（注；企業規模30人以下の場合、4分の3。ただし、上限100万円）を助成する、政府の中小規模支援策としての「業務改善助成金制度」が平成23年4月から始まっています。

 

　なお、この件に関する問い合わせは宮崎労働局労働基準部 賃金室（電話：0985-38-8836）までお願いいたします。

【グループワークスナップ(2)】

　9月11の栄養給食研究部会研修会のグループワークのスナップ写真の後半です。同部会では今後も様々な研修会等を通じて、会員施設の資質の向上はもとより、広く県民の医療・福祉・保健の向上を目指す方針ですので、その様子を逐次報告していきます。

 

【グループワークスナップ(1)】

　講義に続いてグループワークがありました。テーマは「各施設の行事食、イベント食」。参加者は各施設から持ち寄った行事食等の写真を見せ合いながら情報交換を行いました。

　メニューや費用負担、利用者のレベルに応じた食形態のありかた、栄養スタッフの対応等について、熱心に意見を出し合いました。

　その様子を撮影したスナップを掲載します。

　潤和会記念病院皮膚・排泄ケア認定看護師の宮田則子さんによる講義では、褥瘡発生要因の概念や病院における褥瘡対策を踏まえ、皮膚の構造と褥瘡発生のメカニズムが説明されました。

骨が出っ張った部分では関節が1回動かされただけでも「残留ずれ力」による虚血が生じ、褥瘡が発生してしまうため、「背抜き、圧抜きが必要です」と強調し、ベッドや車椅子を使用している人を介護する際の注意点を具体的に紹介する宮田さんの話に、受講者は真剣に聞き入っていました。

　

　続いて褥瘡の治癒過程に移り、その中で「できてしまった褥瘡を早く治すには組織の耐久性向上が大事で、現疾患の治療に加え、栄養状態を整えることが重要」と強調。褥瘡が治癒するそれぞれの過程で積極的な補給が必要な栄養素やそれぞれの役割について、スライドを用いて復習しました。

　さらに褥瘡の分類と経過を、褥瘡の「深さ(D)」、「浸出液の量(E)」、「大きさ(S)」、「炎症／感染(I)」、「肉芽組織の量(G)」、「ポケット(P)」の6項目で評価するツール”DESIGN“について、それを用いた褥瘡の状態観察と栄養の評価ポイントを示しながら、栄養スタッフが利用者の褥瘡を実際に観察・評価することが大切だと訴えて講義を締めくくった宮田さんに、会場からは感謝の拍手が贈られました。

　（公社）宮崎県老人保健施設協会栄養・給食研究部会は9月11日、宮崎市の潤和会記念病院で第1回の研修会を開きました。21人が参加し、講義やグループワークを通じ、褥瘡と栄養との関係などについて学びました。

　この研修会は当初7月10日に予定していましたが、台風の影響によりこの日に延期しての開催となりました。開会に先立ち、このたび同部会の副委員長に就任した、ひむか苑の松浦美和子さんが挨拶を行いました。

（↑新副委員長に就任した松浦美和子さん）

　またこの日、同部会の新委員長にシルバーケア野崎の野崎藤子理事長が就任したことが併せて報告されました。

　平成25年度の事業報告に続き、「栄養士は褥瘡（じょくそう）の何を診る？」と題し潤和会記念病院皮膚・排泄ケア認定看護師の宮田則子さんによる講義がありました。

（↑講師の宮田紀子さん）

講義は(1)褥瘡はなぜ発生するのか？(2)褥瘡発生の危険因子、(3)褥瘡治癒過程、(4)創面の観察、(5)創傷管理に必要なこと・・・の5項目について、スライドを用いて進められました。