（公社）宮崎県老人保健施設協会在宅支援研究部会は10月26日、宮崎市のニューウェルシティ宮崎で研修会を開きました。各方面の専門家を招き、成年後見について学びました。

　今回の研修会は、各施設で相談業務に当たっている人が、現場で抱える諸問題の解決の糸口を見つけだし、利用者様およびご家族へアドバイスを行う上での参考にするとともに、より良い職場環境づくりの一助にすることが目的。会員老健施設等から50人が参加しました。

（開会にあたり挨拶に立った同研究部会の溝口亮仁委員長）

　講師にお招きしたのは、NPO法人（申請中）「ままのてhttp://mamanote.miyachan.cc/」の相談員4名。4人の持つ資格を合わせると、行政書士、社会福祉士、精神保健福祉士、特定社会保険労務士、年金アドバイザー（2級）、宅地建物取引主任者、マンション管理士・・・などなど、上げるときりがありません。これらそれぞれの専門性を活かして、相続や遺言、年金、介護、子育てなど、暮らし全般について幅広く相談業務を行っています。この日はそのNPO化に向けた設立総会を開くという慌ただしい中を縫って駆けつけて下さいました。

　4人を代表して、「ままのて」の理事である井川壮士朗さんが「本日は私たちも皆さんから現場の問題を提示してもらい、その事例を体感することで求められるニードを認識し、勉強する場にさせていただきたいと考えています。そしてそれぞれの老健施設で業務に従事されている皆さんと、私たち専門士業との垣根をなくしたいとも思っています。堅苦しい話はここまでにし、これから和やかな研修にしていきましょう」と呼びかけました。

（4人を代表して挨拶した「ままのて」理事の井川さん。暮らし全般について幅広く相談業務をおこなっている「ままのて」。実はこの日の同一時間帯に、別な会場で認知症に関する研修会も開いていたそうです）

　気が付けば11月。「霜月」と呼ぶ通り、さすがに朝晩冷え込んできましたが、南の海では台風29号が西へ向かっています。なお、日本に一番遅く上陸した台風は平成2年の台風28号で、11月30日に上陸したと言いますから、まだまだ油断はできないようです。

　ともかく平成25年、2013年もあと2か月となってしまいました。本当に早いものです。「速い」と表した方がいいんじゃないかと思うくらいです。

　そして11月と言えば、「第14回九州ブロック介護老人保健施設大会inみやざき」。11月14日（木）と15日（金）の両日にわたって、宮崎市の宮崎観光ホテルで開催いたします。おかげをもちまして、800名ほどの参加予定者となりました。関係者一同、充実した大会になるよう、ラストスパートで準備に当たっています。

　参加者、そして演題発表者の皆様のもとには、大会プログラムが届いている頃ではないかと存じます。お目通しのほど、よろしくお願いいたします。

　11月14日（木）、15日（金）に開催します「第14回九州ブロック介護老人保健施設大会inみやざき」。ついにあと2週間となりました。発表を予定されている演者の皆様におかれましては、準備のほどはいかがでしょうか。

　発表データの提出は10月31日（木）必着です。提出がまだお済みでない方は、お急ぎお手続き方お願いいたします。

　いよいよ11月14日（木）、15日（金）に迫った「第14回九州ブロック介護老人保健施設大会inみやざき」。その「大会プログラム・抄録集」が出来上がりました。

　11月14日（木）15時10分から17時30分にかけて、宮崎市の宮崎観光ホテルで、「第14回九州ブロック介護老人保健施設大会in宮崎」の中の市民公開講座として、長野県の佐久総合病院映画部農村医療の映像記録保存会の若槻健一代表による基調講演と、映画「医（いや）す者として」の上映を行います。この公開講座はどなたでも無料で参加できます。お問い合わせは大会事務局である公益社団法人宮崎県老人保健施設協会（電話：0985-47-3941）までお願いいたします。

　ご興味にある方は映画の公式サイト（http://iyasu-mono.com/）もご参照ください。

　なお、会員施設におかれましては、この市民公開講座用のPDFＦファイルも用意していますので、こちらからダウンロードしていただき、配布・貼付等により宣伝下さいますよう併せてお願い申し上げます。

　11月14日（木）、15日（金）に開催します「第14回九州ブロック介護老人保健施設大会inみやざき」。いよいよあと3週間となりました。発表を予定されている演者の皆様におかれましては、練習に余念がないところかと存じます。

　発表データの提出は10月31日（木）必着となっています。こちらの「分科会（口演）演者の皆様へのご案内」を今一度ご覧の上、データの作成・提出方お願い申し上げます。

　当協会の広報誌「老健みやざき第28号」のPDFファイル(6.98MB）をアップしました。そのまま見るなり、ダウンロードして楽しむなり、自由にご活用して下さい。「老健みやざき第28号」へのページはこちらからどうぞ。

　これだけで終わっては教科書的でおもしろくないと思いますので、それでは現実的な問題に目を向けてみたいと思います。多くの老健は「期待はわかるけど、どうしたらいいかわからない。どう変化していいか不安」と考えていると思います。つまり、「在宅復帰と言うが、帰れない人ばかりではないか。リハビリ機能を減らして、居住系の比率を増やした方がいいのではないか」、「医療ニーズが高い人が増えており、有床診療所を併設するなど、医療機能を強化した方がいいのではないか」、そして「在宅支援の必要性はわかるが、24時間巡回型は地方では経営が困難なのではないか」、さらに「相談対応と言っても、その経費はどうするのか」などといった不安を抱えているのではないでしょうか。しかし将来的にはこれらがなければ地域包括ケアシステムは動きません。なぜならば、24時間在宅での安全・安心を老健に託す人がいるからです。知恵を出してどうにかしなければなりません。相談対応も今はボランティアかもしれませんが、これは地域の人たちのニーズなのです。例えばコンビニによその人が来て道を尋ねたら一銭にもならなくても教えます。そういうことが必要だと思います。親身になって相談に乗ってあげることで、将来金になる事が出てくるかもしれません。

　皆さんで考えていただきたいと思います。老人保健施設の我が国での役割、すなわち基本軸は「在宅復帰・在宅療養支援・生活期リハビリの拠点」であり、これは開設当初より変わっていませんし、この潮流は変わりません。ただ、そこに軸を置きながら、それぞれの施設の各地域での役割は違うと思います。老健としての機能や地域の施設に対する期待、そして経営上の課題は違うと思います。

　たとえば、JRが全て新幹線になったわけではありません。私の地元には肥薩線が走っています。地方路線は住民の足として必要であり、廃止するわけにはいきません。それでみんなで知恵を出しました。超スローの観光列車というのを走らせ、景色のいいところではスピードをぐーっと落として楽しんでもらったり、居酒屋列車を走らせたり、SLも走らせたりしています。また、祭りにあわせて臨時列車も走らせています。そのようにして生き残るために知恵を出しているわけです。

　老健も特養も、現在の施設が将来同じ形で運営されるのが本当にいいのでしょうか。医療の現場の過去を振り返ると、病院の類型も時代とともに大きく変化してきました。昔の地域基幹病院がすべて高度急性期医療に特化してきたわけではありませんし、都会と地方でもそのあり方は違っています。医療と介護は違うかもしれませんが、それぞれの施設のあり方よりも、ダイナミックにかつ柔軟に検討する時期にきているのではないかと思います。今の制度の中でどうやって生き残っていくかを考えていく必要があります。

　地域包括ケアシステムの目標年度は2025年です。その間に介護報酬改定は4回、うち診療報酬との同時改定は2回行われます。また、これからの施策は国が大きな方向性を定め、地方自治体がその地域に合った政策を実行する、という我が国の大きな方向性は決まっています。そして地域住民の期待を反映できるかどうかは各地方行政の責任です。その地域で、それぞれの施設の果たすべき役割は何かを考えてほしいと思います。

　”Rome was not
built in a day“（ローマは一日にして成らず）と言います。決して甘いものではありませんが、決して余裕がないわけではないと思います。ぜひ大きな流れをしっかり見極めて、この厳しい時期をしのいでいっていただきたいと思います。

　老健の潮流で常に求められていたものは寝たきりからの解放、QOLの向上、中間施設・通過施設としての機能、医療職（医師、看護職）の常勤配置、リハ専門職必置、デイケア必須などであり、そこで医療サービスと福祉（介護）サービスの一体的提供、そして生活リハビリ提供の中で在宅復帰と在宅療養支援、つまり在宅限界への挑戦が求められてきました。この流れは平成24年の改定でも退所時関連加算やリハビリ関連加算等へと続いています。そして、地域包括ケア研究会報告書からみた施設の方向性についての報告で見ても、やっぱりこの方向性でいかなければ介護保険施設は「ケアが組み合わされた集合住宅」として位置づけられ、医療・看護・介護サービスは外部の事業者から外付けでの提供、と出ています。

 ということは、今回の厳しい改定をどうクリアしていくかが知恵の出しどころです。先に述べた通り、地域包括ケアシステム研究会は、「おおむね30分以内の日常生活圏域において、医療・介護のみならず、福祉・生活支援サービス等が一体的かつ適切に、24時間365日相談・利用できる提供体制を」と報告していますが、私たち老健はその中で生きていくということです。2025年は、生活上の安全・安心・健康が確保され、できる限り住み慣れた地域や故郷での在宅生活が継続できるよう、介護保険施設の本来の機能であるリハビリテーションが充実した在宅復帰支援、在宅生活支援が発揮されるべく、介護保険施設はその機能が評価される、というのが研究会の報告です。類型が評価されるのではありません。今回の改定で新設、あるいは見直された加算項目を見ると、2025年の地域包括ケアの時代において、期待される介護保険施設の方向へ介護老人保健施設の報酬は既に舵（かじ）が切られたと言えます。ここのところはしっかり頭に入れて施設運営に当たっていただきたいと思います。

　2025年の老人保健施設は、地域ケアの拠点になれるか？というのが一つです。たとえば認知症について言うと、医療面では認知症疾患医療センターの整備や認知症サポート医の養成が進み、地域ケア面では地域包括支援センターや認知症サポーター、見回りネットワークなどがありますが、実は医療とケアを同時に提供できる拠点、すなわち認知症ケアにおける中間施設がありません。ですから、何か困ったことがあったときに駆け込むところは今の所老健しかないと思います。認知症を例に出しましたが、色々な事について、このようなバックアップが必要だと、私は地域医療をしていてそう思います。

　全老健の「老人保健施設の総合的な将来の在り方検討懇話会」中間報告、「2025年のあるべき『介護老人保健施設』の姿について」には、2025年のあるべき介護老人保健施設の機能として(1)多職種協働で必要なサービスを提供、(2)生活機能の維持・回復、(3)利用者の状態にあった住まいへの復帰・在宅生活の継続、(4)在宅ケア支援、(5)地域との連携と地域ケアの拠点・・・の5つをあげています。これはもちろん老健の理念、そして役割であり、これは変わっていないし、これからも変わらないと思います。なぜならこれは地域包括ケアシステムが目指すところと同じだからですし、老健に期待されるところと同じだからです。

　これからの介護老人保健施設は、在宅ケア支援施設として地域支援、生活機能の向上を目指した短期間の入所、在宅生活支援のための緊急入所、質の高い生活リハビリなどを提供していかなければなりません。ただし、施設というとどうしてもイメージが入所中心になります。でも老人保健施設はその存在意義を果たそうとするなら、この入所中心のイメージから脱却することが課題だと言えます。そして長期入所のニーズが高ければ、一部な住宅的な機能を持ってもいいのではないか、という開き直りも必要だと思います。このようにして将来老健が様々な機能を備えた”24時間対応ONE STOP
SERVICE STATION“になれば、地域を担えると思います。

　平成24年11月に行った、熊本県の介護報酬改定関連加算算定状況等に関する実態調査（回答：68施設／84施設中、回答率81.0%）について説明します。少しずつ加算を取るところが増えてきています。9月の時点で68件中30件、44%が在宅強化型か在宅復帰・在宅療養支援機能加算をとっています。一方、「現時点では在宅強化型への移行は難しい」と考えていたのは38件ありました。また、在宅復帰・在宅療養支援機能加算について「現時点では算定は難しい」、および無回答だったのは22施設、全体の32.4%でしたから、6割強の施設はどうにかして加算をとろうと考えていました。

　加算が可能となって理由は、先の6月の実態調査先の所でも述べた通り、「利用者・家族との面談を増やすなど積極的に準備を進めてきたため」が20件と最多でしたが、興味深いのは「在宅復帰に向けスタッフが意識改革したため」が11件あり、スタッフ、特に支援相談員が元気になり、やる気が出てきたようです。訪問リハ、短時間通所リハはまだまだでした。

　さて、介護報酬改定を踏まえた今後の課題ですが、まず施設入所（長期入所）のニーズは実態としてありますし、医療ニーズへの対応もどうするのかなど、入所の実態にどう対応していくのか、ということがあります。また、経営実態調査など、経営評価をどうするのか、リハビリ職員の配置は現状でいいのか、といった人員基準等の再検討も必要です。さらに生活期リハビリテーションのあり方や、認知症ケアの対応などは次回改定に向けてまだ全然答が出ていません。

　平成24年の改定から見た老健の未来はどうなるのでしょうか。どこの施設でも同じですが、改定や制度改正は、我が国の高齢者施策の大きな流れの中に現在があります。昭和50年代から2025年、さらには2050年へ、という流れの中で、老健が誕生し、介護保険が創設され、地域包括ケアが提唱され、その中で医療と介護の連携、在宅医療との連携をどうするのか、ということが言われています。私は、制度の変革は大きな潮流の中にあると思います。この流れに逆行することはできません。ただ、報酬はその時の財政状況等によりぶれがありますが、問題は報酬の額以上に、その内容に込められたメッセージが大切です。現在の状況はその一断面であって、将来の方向性は、過去の軌跡の延長上にあります。これまでの研究会での話はぶつ切れにはなっておらず、その軌跡は戦艦大和のように緩やかなカーブを描きながら進んでいます。つまり、モーターボートではないから軌跡の方向性が見えにくく、進む方向がわかりづらいけれど、間違いなくかじを切っている方向へ進んでいるから、それを見誤らないでほしいということです。

　具体的には、平成の初め頃から老健は急激に増えていていますが、この時に既にかじを切り始めています。平成8年に施設療養費?が設けられました。看護・介護の比率が最初3.6対1だったのが、3対1になり、ケアプラン作成も義務化され、報酬も上げます、となりました。また、老健ができてまだ数年というこのときに長期入所に問題が指摘され、逓減性のペナルティーがつきました。当時「施設療養費なんかとっても無駄だ」と言う人もいましたが、実際今はどうでしょうか。ケアプランは当たり前、3対1でも足りません。ですからその時から準備してきたところと、後から慌ててやったところとでは大きな差がついたわけです。

　同じように、今回の改定で創設された強化型老人保健施設は大変だ、在宅復帰支援機能加算は取れない、と思いますが、よく考えてみるとこの在宅復帰とベッド回転率は逓減性のときと同じようなもので、それをバージョンアップしただけです。そしてやはり「やらないほうがいい、従来型で入所させっぱなしにしといた方がいいよ」というのと、そうじゃなくて実際に取り組んでいくのとではどっちがいいでしょうか。私は今回また大きくかじを切っているのではないかなと思います。たぶんこの答えは2025年頃出てくると思います。

　もう一つ、リハビリテーション機能強化加算があります。100床に対してリハ職員を2人にして下さい、そのうち1人は常勤にしてください、ということで平成12年に12単位ついた時には、それだとリハ職員1人を雇う金にならないと取り組まなかったところがありましたが、平成15年30単位になり、さらに平成18年にはリハマネ加算や、1対1で行うことが条件の短期集中リハ加算、認知症短期集中リハ加算などが一気に設けられました。ここで慌ててリハスタッフを入れようとしても取り合いになったり、中身も伴わなかったという事が起きました。ということは、平成18年の前の時点から流れはあったわけです。

　つまりどの流れも、経営的に見るとその加算をとってもペイしない、ぎりぎりの所で出てくるのです。ですから今回の改定もそうだろうと思います。これは私の深読みですが、そのぎりぎりの所でつけてきた先にはずっと大きな流れがあるような気がします。